手足口病死亡病例分析及其預防保健舉措分析

孫國戰

（平頂山市第二人民醫院寶豐分院，河南 平頂山 467400）

手足口病死亡病例分析及其預防保健舉措分析

孫國戰

（平頂山市第二人民醫院寶豐分院，河南 平頂山 467400）

目的 分析手足口病死亡病例治療過程中的經驗教訓，為針對性的預防保健及治療舉措提供依據。方法 回顧性分析2010年4月至2014年5月來本院收治的9例死亡手足口病病例的相關信息進行分析。結果 患者為5歲以下的兒童，均有發熱、呼吸困難和精神差，且有不同程度的血常規、肝腎功能、腦脊液及影像學檢查陽性的表現，最后除1例患兒積極治療1周死亡外，其余均于入院后24 h內死亡，死亡原因為神經源性肺水腫、肺出血及呼吸衰竭。結論 手足口病病程多呈自限性，加強HFMD的健康宣傳教育和行為干預，消除或減輕危險因素，提高診斷警惕性和及時識別危重癥病例是降低其病死率的關鍵環節。及時采用系統化治療方案，可顯著改善患兒病情。

手足口病；腸道病毒71型；神經源性肺水腫；機械通氣

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是一種主要由柯薩奇病毒（Cox A16）和腸道病毒（EV71）經多途徑傳播而導致的以發熱和手足口部皮疹為主要特點的兒童傳染病［1］。雖然大部分患者呈自限性特點，常在1周內痊愈，但仍然有極少數重癥病例出現腦炎、心肌炎等嚴重并發癥出現，甚至導致患兒死亡，給家庭帶來巨大痛苦，筆者為避免這一現狀的出現，針對性選取2010年4月至2014年5月來本院接受診治的9例死亡HFMD患兒的臨床資料進行分析，概述如下。

1　資料與方法

1.1研究對象：選取2010年4月至2014年5月來本院接受診治的9例死亡HFMD患兒的臨床資料進行研究分析。所有對象均符合衛生部EV71診斷指南（2008）重癥病例診斷標準［2］。9例患兒中，男性6例，女性3例，年齡7個月～4歲，其中＜1歲占2例，l～2歲占4例，2～3歲占2例，≥4歲占l例。

1.2診斷標準：根據上述衛生部制定的《腸道病毒（EV71）診療指南》［3］，在流行季節發病的學齡前兒童（以嬰幼兒為主）出現下列表現時可以做出臨床診斷：①發熱、手足口臀部出現皰疹、斑丘疹等表現，伴或不伴有呼吸道或消化道感染癥狀。②重癥病例表現出神經系統異常、呼吸及循環衰竭等，實驗室檢查可有白細胞增高、血糖增高及腦脊液變化，腦電圖、MRI、胸片異常。確診病例需在臨床診斷基礎上，EV71核酸、EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性等。

1.3臨床表現：9例研究對象中，住院治療期間，全部有精神差、口唇發紺、發熱和呼吸困難史，7例皮疹或口腔皰疹潰瘍，2例咳嗽，2例嘔吐，2例頭痛，8例白色或粉紅色泡沫樣痰和肺部廣泛性濕啰音，7例皮疹或口腔皰疹潰瘍，1例腹脹。

1.4輔助檢查：患兒入院前或入院后都進行了血常規檢測，其中4例白細胞升高，l例白細胞降低，3例血小板升高。肝功能檢測中，血清丙氨酸轉氨酶（ALT）均正常，4例天門冬氨酸轉氨酶（AST）升高，3例乳酸脫氫酶（LDH）升高，4例肌酸磷酸激酶（CK）升高，5例肌酸磷酸激酶同功酶（CK-M8）升高；4例患兒血糖不同程度升高；3例患兒進行的腦脊液檢查中，l例呈血性，其余為無色透明，糖升高，氯化物正常，提示并發無菌性腦炎或腦膜炎。患兒在死亡前后取咽拭子和肛拭子病原學檢測（RT-PCR法），顯示3例EV71病毒呈陽性；胸片檢查中以廣泛分布的實變征象為主，且進展尤為迅速；尸檢結果中提示肺組織淤血、水腫、出血，支氣管黏膜中性粒細胞浸潤，中樞神經系統（CNS）則表現為腦炎、腦膜炎和脊髓炎。

1.5治療與轉歸：針對患兒出現肺水腫肺出血等臨床表現，主要給予呋塞米利尿、毛花苷丙強心和尼可剎米興奮呼吸進行治療，隨著病情進一步發展采取20%甘露醇，每次3～5mL/kg，每天5次，脫水降顱壓，大劑量糖皮質激素甲基強的松龍10～20 mg/（kg?d）沖擊治療和丙種球蛋白l g/（kg?d）增強抵抗力，應用機械通氣（氧濃度80%～100%，PIP12～20cm H2O，PEEP4～8cm H2O，F20～40次/分，潮氣量6～8mL/kg，并根據患者的血氣及自主呼吸等具體情況進行調整）等輔助治療方案，除1例患兒積極治療1周死亡外，其余均于入院后24 h內死亡。死亡原因為神經源性肺水腫、肺出血及呼吸衰竭。

2　討 論

HFMD是一種由EV71和CAl6等多種病毒引起的兒童傳染病，以5歲以下兒童多見，報道顯示［4］東南亞常呈暴發流行，國內2008年安徽阜陽出現暴發流行并導致20余例死亡病例［5］以來，引起了醫療相關部門和醫務工作者的高度重視。

EV71是小RNA病毒科，雖然可在家庭多成員中傳播，但成人癥狀一般較輕，兒童由于抵抗力還沒有建立完全，導致手足口病在學齡前兒童中的廣泛流行，這就需要預防保健部門加強HFMD的健康宣傳教育和行為干預，家庭、幼兒園等場所的日常物品、飲水及食物要經常消毒，環境多通風，在好發季節減少出入公共場所的次數，教育孩子勤洗手、不吃生冷食物，并注意嬰幼兒的營養、休息等。從病例研究結果來看，其病理變化可波及全身多個器官和系統。MRI檢查和尸檢結果表明CNS系統病變部位主要在腦橋組織，這可能與EV71首先破壞腦干組織中具有調節功能的特殊結構后導致植物神經功能的紊亂有關［6］，患者隨即出現肺水腫，并引發以呼吸衰竭為主的多臟器功能衰竭。

患兒的病理進展過程表明，醫療人員應提高診斷警惕性，對于重癥病例的早期臨床征象進行預防性干預措施，這是降低病死率的關鍵環節［7］。本研究中8例患兒在入院24 h內死亡，這與對患兒沒有早期重視并采取針對性的治療密切相關。因此，需要醫療部門加強HFMD防治知識培訓，提高基層醫師的診斷警惕性，如出現年齡＜5歲、持續高熱、呼吸和心率明顯加快、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力、高血壓或低血壓及胸片示肺內病變動態變化較快者等應及時進入重癥HFMD病例的診治路徑。筆者分析資料并結合實際經驗，及時采取呼吸循環支持治療、脫水降顱壓、大劑量激素和丙種球蛋白沖擊等為主的系統治療方案。患兒死亡的主要原因為CNS損傷導致的呼吸循環衰竭，上述治療可一定程度控制其炎癥形成與損傷，以期達到阻止病情進展的目的。特別是已經出現神經源性肺水腫、肺出血的病例更應積極給予機械通氣處理，一切以保證患兒充分氧合和避免導致并發癥為前提。另外有研究顯示［8］對于重癥手足口病患兒可適用特異性免疫血清療法，有一定的療效。

總之，對于手足口病的預防與治療應遵循“早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療”的應對方案，值得在預防和臨床工作中推廣。

［1］ 楊智云，朱啟锫，李秀珠，等.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調查［J］.中華兒科雜志，2005，43（9）：648-652.

［2］ 朝明鋒.《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》之我見［J］.中華傳染病雜志，2005，22（5）：355-356.

［3］ 朝明鋒，葛陽，冉獻貴，等.安徽阜陽市首例I-15NI型人禽流感臨床報告［J］.中華傳染病雜志，2007，25（1）：35-37.

［4］ 王春蘭，王婭，鐘萍，等.兒童手足口病的防治及健康教育［J］.中華中西醫雜志，2010，8（6）：88-89.

［5］ 陸國平，朱啟镕.腸道病毒7l型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考［J］.中華兒科雜志，2012，50（4）：244-248.

［6］ 林建生，彭維林，潘萬貴，等.手足口病合并腦炎患兒病情進展危險因素的分析及患兒血清、腦脊液中 VEGF和 VCAM-1的水平測定［J］.中華微生物學和免疫學雜志，2013，33（9）：666-672.

［7］ 吳亦棟，尚世強，陳志敏，等.手足口病病原體流行特征分析及臨床意義［J］.中華兒科雜志，2010，48（7）：535-539.

［8］ 孫軍玲，張靜.手足口病流行病學研究進展［J］.中華流行病學雜志，2009，30（9）：304-309.

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1671-8194（2015）09-0116-02