細菌性肝膿腫76例

細菌性肝膿腫76例

周濤高涵1許景偉陳宏月

(齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院普通外科 ，黑龍江齊齊哈爾161041)

關鍵詞〔〕肝膿腫；細菌感染；穿刺引流

中圖分類號〔〕R657.33〔

通訊作者：許景偉(1967-)，男，主任醫師，教授，主要從事普通外科疾病研究。

1齊齊哈爾醫學院生化教研室

第一作者：周濤(1978-),男，主治醫師，在讀碩士，講師，主要從事普通外科疾病研究。

細菌性肝膿腫是一種潛在的可致死的臨床疾病，即使在治療的情況下，也會有4%～6%的死亡率〔1〕。肝膿腫的病因主要是細菌入侵，東方與西方肝膿腫入侵的細菌不同〔2〕，在東方引起肝膿腫的主要原因尚不明確，在西方主要與膽道感染及惡性腫瘤有關〔3〕。本研究對近6年來我院收治的膿腫患者的診斷及治療進行總結分析。

1材料與方法

1.1對象收集我院2008年1月至2014年1月收治的細菌性肝膿腫患者76例的臨床資料，診斷標準：(1)B超、CT或MRI檢查發現肝膿腫；(2)影像學引導下穿刺抽出膿液或外科手術引流出膿液或抽取患者血液及膽汁經微生物培養證實；(3)經微生物培養排除真菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、變形蟲肝膿腫等特殊微生物感染。男40例，女36例，發病年齡33～82〔平均(69.2±16.7)〕歲；按年齡分為兩組：老年組≥60歲，40例；非老年組<60歲，36例。病變部位：左肝20例，右肝30例，雙側26例；膿腔個數：單個膿腔52例，多個膿腔24例。

1.2臨床癥狀20例(26.32%)患者發病較急，其余患者發病隱匿。臨床癥狀主要表現為寒戰、高熱(92.31%)，肝區右上腹部疼痛(56.72%)，鞏膜黃染及黃疸(32.27%)，血尿(10.21%)。肝區叩擊痛(72.23%)為主要查體陽性表現，血液學檢查主要表現為白細胞升高(80.21%)。合并其他疾病：右下肺部感染5例，糖尿病30例，慢性闌尾炎20例，高血壓5例，膽石病7例，惡性腫瘤6例，感染性休克8例，腎囊腫21例，冠心病15例。

1.3結果非老年組：單純抗生素抗感染治療24例，其中23例患者白細胞計數恢復正常，經影像學檢查膿腔消失，治愈；1例轉超聲引導下行肝穿刺引流置管，并配合應用抗生素，治愈。9例患者行超聲引導下肝穿刺引流置管，并配合應用抗生素，均治愈。其中2例患者出現傷口出血，1例出現局限性腹膜炎，經治療均治愈。3例患者行開腹外科治療，并配合應用抗生素，均治愈。老年組：單純抗生素抗感染治療6例，其中有4例患者白細胞計數恢復正常，經影像學檢查膿腔消失，治愈；2例轉超聲引導下行肝穿刺引流置管，并配合應用抗生素，治愈。25例患者行超聲引導下行肝穿刺引流置管，并配合應用抗生素，均治愈。9例患者行開腹外科治療，并配合應用抗生素，均治愈。其中1例患者出現切口感染，腹腔膿腫，經對癥治療后，治愈。3 例在肝膿腫切開引流同時施行膽總管切開、T 管引流治愈。49例患者膿液送細菌培養，其中2 例未生長，47 例陽性結果中，依次以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌為常見細菌。

2討論

細菌性肝膿腫主要是因為腹腔感染時，細菌侵入肝，當病人抵抗力弱時可發生肝膿腫〔4〕。細菌性肝膿腫的致病菌主要是大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，厭氧鏈球菌等。與美國和歐洲中部相比，肝膿腫在韓國和臺灣主要致病菌是肺炎克雷伯桿菌〔5,6〕，尤其多見于糖尿病患者〔7〕。克雷伯桿菌引起的肝膿腫與其他細菌相比引起的肝膿腫更加溫和〔8〕。在西方，肝膿腫主要的致病菌是大腸埃希菌，葡萄球菌，鏈球菌〔9〕。

細菌性肝膿腫的診斷主要應與阿米巴性肝膿腫進行鑒別。通過臨床表現、血液學指標、影像學，以及細菌培養等可鑒別。細菌性肝膿腫發病機制復雜，感染途徑〔8〕主要經由膽道、門靜脈、肝動脈和直接肝臟進路，膽道感染播散為膽源性肝膿腫的病因。細菌性肝膿腫治療在近年來有了長足的發展，從最初的開腹放手術肝膿腫切開引流到經皮肝穿刺引流。本研究中無論是老年組還是非老年組患者行超聲引導下行肝穿刺引流置管，并配合應用抗生素，患者均治愈，而且并發癥少，安全可靠。超聲引導的經皮肝穿刺引流主要適用于單個較大的膿腫，或多個膿腔聯通的肝膿腫，行超聲引導下行肝穿刺引流置管，置管后第二日即可用等滲鹽水或抗菌藥物沖洗膿腔，待沖洗液體澄清，彩超下膿腔直徑小于2 cm時，即可拔管〔4〕。傳統開腹肝膿腫切開引流可引起很高的死亡率和更高并發癥。但是到現在為止還沒有任何一個隨機對照實驗可以提供明確數據證實哪種方法更好。本研究說明非老年組的肝膿腫患者單純抗生素治療應用治愈率高，而老年組患者肝穿刺引流方案治愈率高。

細菌性肝膿腫常合并一些其他疾病，最常見的是糖尿病，姜海瓊等〔10〕指出糖尿病者免疫功能低下，高血糖抑制了白細胞的趨化和殺菌能力，單核-巨噬細胞系的吞噬功能被抑制，抗體生成減少，且高血糖能促進組織中細菌生長，同時代謝紊亂使肝膽胰、胃腸之間功能失調，易誘發膽系疾病，引發肝膿腫。因此，對于糖尿病患者，如出現畏寒發熱、右上腹痛等臨床表現，需要警惕發生細菌性肝膿腫。

3參考文獻

1Lee KT，Wong SR，Sheen PC. Pyogenic liver abscess：an audlt of 10 years′ experience and analysis of risk factors〔J〕.Dig Surg,2001;18(6)：456-65.

2Ferraioli G，Garlaschelli A，Zanaboni D，etal.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients〔J〕.Dig Liver Dis,2008;40：690-6.

3Cerwenka H.Pyogenic liver abscess：differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe〔J〕.World J Gastroenterol,2010;16(20)：2458-62.

4吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.第 7 版.北京：人民衛生出版社，2008：514-6.

5Lim SW，Lee EJ，Lee SW，etal.Clinical significance of Klebsiella pneumoniae in liver abscess〔J〕.Korea J Gastroenterol,2003;42(3)：226-31.

6Fang CT，Lai SY，Yi WC，etal.Klebsiella pneumoniae genotype K1：an emerging pathogen that cases septic ocular or central nervous system complications from pyogenic liver abscess〔J〕.Clin Infect Disc,2007;45(3)：284-93.

7Cheng KS，Tang HL，Hsu CH，etal. A clinical survey of Klebsiella pneumoniae virulence and genotype in pyogenic liver abscess〔J〕.Adv Ther,2007;24(3)：589-93.

8Foo NP，Chen KT，Lin HJ，etal.Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus〔J〕.Am J Gastroenterol,2010;105(2)：328-35.

9Alvarez Perez JA，Gonzalez JJ，Baldonedo RF. Clinical course，treatment，and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess〔J〕.Am J Surg,2001;181：177-86.

10姜海瓊，王興鵬.細菌性肝膿腫合并糖尿病48例〔J〕.世界華人消化雜志,2005；13：1469-71.

〔2013-09-11修回〕

(編輯徐杰)