B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡治療絕經(jīng)后宮腔內(nèi)良性病變臨床分析

B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡治療絕經(jīng)后宮腔內(nèi)良性病變臨床分析

張丹鳳胡玉紅呂敬媛孫盛梅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江佳木斯154003)

關(guān)鍵詞〔〕超聲監(jiān)測(cè)；宮腔鏡；電切術(shù)；絕經(jīng)后宮內(nèi)良性病變

中圖分類號(hào)〔〕R713.4〔

第一作者：張丹鳳(1979-)，女，主治醫(yī)師,碩士，主要從事婦產(chǎn)腫瘤研究。

宮腔鏡下電切術(shù)已成為治療絕經(jīng)后宮內(nèi)良性病變的首選，尤其是對(duì)患有癥狀性肌瘤而希望保留子宮、身體狀態(tài)不能耐受子宮切除的絕經(jīng)后老年女性，減少了不必要的子宮全切及開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。但絕經(jīng)后宮腔鏡電切手術(shù)并發(fā)癥時(shí)常發(fā)生，使手術(shù)的安全性受到了影響。我院對(duì)102例宮腔內(nèi)良性病變患者進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)，術(shù)中均采用B型超聲全程監(jiān)護(hù)，手術(shù)效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料2007年1月至2012年6月102例絕經(jīng)后婦女在我院因?qū)m腔鏡檢查初步診斷為子宮內(nèi)占位行宮腔鏡手術(shù)。術(shù)前宮腔鏡檢查:63例為絕經(jīng)后異常子宮出血，39 例體檢B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔內(nèi)異常回聲。所有病例在術(shù)前均行B超及宮腔鏡檢查明確診斷，并行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查除外惡性。其中子宮內(nèi)膜息肉90例，其中多發(fā)息肉75例，單發(fā)息肉15例；子宮黏膜下肌瘤12例；肌瘤直徑2～5 cm，子宮黏膜下肌瘤依據(jù)荷蘭Hearlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，0型8例，Ⅰ型4例，Ⅱ型0例。12例黏膜下子宮肌瘤11例手術(shù)，1例保守治療，均病理證實(shí)。發(fā)病年齡46～69歲，平均年齡60.3歲。絕經(jīng)時(shí)間1～25年，陰道流血持續(xù)時(shí)間2～11 d;患者并發(fā)癥:高血壓21例，2型糖尿病10例，冠心病、心律失常8例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行輔助檢查。注意有無血糖升高。術(shù)晨禁食，不排尿，術(shù)中監(jiān)護(hù)患者適度充盈膀胱，以注入宮腔的灌流液與充盈膀胱可形成雙向?qū)Ρ鹊耐嘎暣啊Ｐg(shù)前夜溫肥皂水灌腸1次，以排空腸道利于術(shù)中B型超聲監(jiān)護(hù)。未合并高血壓、青光眼者術(shù)前0.5 h陰道放置卡孕2枚以軟化擴(kuò)張宮頸。高血壓者術(shù)前12 h宮腔插管(16號(hào)導(dǎo)尿管) 擴(kuò)張宮頸。

1.3麻醉選擇24例因合并內(nèi)科疾病或因?qū)m腔過于窄小估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)而選擇硬膜外麻醉，其余78例均在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。

1.4手術(shù)方法術(shù)前先用B超判斷宮內(nèi)占位與子宮的位置關(guān)系，自手術(shù)開始至結(jié)束持續(xù)二維超聲雙向?qū)Ρ确ūO(jiān)護(hù)手術(shù)過程。麻醉成功后，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)宮口至10或10.5號(hào)，選用患者取膀胱截石位，5%葡萄糖或5%甘露醇(糖尿病患者) 作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力 100～135 mmHg。置入電切鏡，首先觀察宮腔，明確宮內(nèi)病變的部位、大小，超聲再次核查，達(dá)成一致。電切開始。子宮內(nèi)膜息肉：U型電切環(huán)從宮底開始，對(duì)較小息肉直接切割蒂部，自息肉的上端自上而下切除。對(duì)較大息肉則分次切割，最后用滾球電極熨燙切面由蒼白至黃色焦痂形成；黏膜下子宮肌瘤：根據(jù)肌瘤大小、類型采用刨根法、切割法進(jìn)行治療。①0型肌瘤:先找到瘤蒂，自根部完整切除肌瘤;②Ⅰ型肌瘤：先用環(huán)形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可減少術(shù)中出血，可直接切除肌瘤突出于宮腔內(nèi)的部分，將電切環(huán)越過肌瘤表面至其后部，然后沿宮底向?qū)m頸方向切割，直至切除肌瘤。在聲像圖上形成弧型強(qiáng)回聲光帶，提示瘤體與肌壁分離，此為肌瘤可一次性切除的超聲指征。操作時(shí)探頭在恥骨聯(lián)合上作縱向、橫向、斜向掃查，提示電切時(shí)瘤體與子宮漿膜間的距離，電切的深度及部位，電切創(chuàng)面距漿膜面<6 mm時(shí)，應(yīng)停止進(jìn)一步電切，防止穿孔或電損傷；一次切除困難者，切除范圍應(yīng)≥70%,無法全部切除的肌瘤組織，用針形電極數(shù)十次戳進(jìn)殘余肌瘤內(nèi)，使肌瘤組織凝固，中斷其血供。術(shù)后充分膨?qū)m，無發(fā)白肌瘤組織及漂動(dòng)內(nèi)膜為切凈標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后給予預(yù)防感染、縮宮、止血等對(duì)癥治療3～5 d。對(duì)于術(shù)中未能一次切凈，有瘤體殘留者，出院時(shí)復(fù)查超聲，以備二次手術(shù)。電切創(chuàng)面大者術(shù)后口服媽富隆3個(gè)月，防止宮腔粘連。

1.5術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，觀察有無異常子宮出血;B超檢查子宮大小，有無子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔鏡檢查有無復(fù)發(fā)，殘余肌瘤轉(zhuǎn)歸情況；是否有宮腔粘連。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組患者宮腔鏡手術(shù)均順利完成，所有息肉均一次切凈，成功率100%。77例因?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜已明顯萎縮而單純行息肉切除術(shù)，其余13例同時(shí)行子宮內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)前B超再次測(cè)量息肉大小，與宮腔鏡電切時(shí)大小符合。手術(shù)時(shí)間12～51 min，平均35.8 min，術(shù)后陰道流血少，出血<30 ml。術(shù)后平均住院日3～4 d。有6例內(nèi)膜息肉電切病人術(shù)后出現(xiàn)腹墜腰酸等不適。術(shù)后滿意率為93.3%。

2.2手術(shù)情況本組12例中1例保守治療，10例一次性切除瘤體，有1例是經(jīng)過一次手術(shù)未完整切除瘤體，瘤體過大，切除范圍70%，手術(shù)時(shí)間已超過1 h，瘤體距漿膜面距離不足6 mm，術(shù)中放棄切除，術(shù)后口服米非司酮3個(gè)月。手術(shù)時(shí)間10～80 min，平均時(shí)間30.2 min；術(shù)中出血10～150 ml，平均70.1 ml。陰道排液時(shí)間15～60 d。無子宮穿孔、出血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，住院4～5 d。術(shù)后病理學(xué)檢查與臨床診斷相符。1例黏膜下子宮肌瘤術(shù)后持續(xù)陰道流血水近60 d，與電切面積過大有關(guān)。給予縮宮預(yù)防感染口服媽富隆3個(gè)月，防止宮腔粘連后轉(zhuǎn)歸。Ⅰ型有1例有部分瘤體殘留,予服米非司酮3個(gè)月后復(fù)查瘤體消失。

2.3隨訪情況術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，患者均無子宮內(nèi)膜息肉及肌瘤復(fù)發(fā)，63例子宮不規(guī)則出血者癥狀改善。

3討論

宮腔鏡檢查已被認(rèn)為是絕經(jīng)后子宮出血患者宮腔內(nèi)病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔2，3〕宮腔鏡定位下刮宮在去除絕經(jīng)后陰道流血方面是不夠的，給病理學(xué)的相關(guān)診斷帶來了一定的困難，且不能對(duì)息肉的基底部進(jìn)行根除，易復(fù)發(fā)〔4〕。絕經(jīng)后患者可行單純息肉切除，如合并內(nèi)膜息肉樣增生，應(yīng)同時(shí)行子宮內(nèi)膜剝除〔5〕。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病變?cè)\治是治療絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜良性病變的常規(guī)方法,提倡如合并高危因素患者應(yīng)同時(shí)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)〔6〕。本研究手術(shù)均順利完成，成功率100%。因此宮腔鏡手術(shù)是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜息肉的首選微創(chuàng)治療方法，為了防止息肉復(fù)發(fā)可于息肉切除同時(shí)行子宮內(nèi)膜剝脫術(shù)。

黏膜下子宮肌瘤占子宮肌瘤的10%～15%，圍絕經(jīng)期子宮出血(PMUB) 婦女病因分析中比率較低。但它卻可引起嚴(yán)重出血，因此及時(shí)明確因子宮黏膜下肌瘤引起的PMUB亦尤為宮腔鏡診斷黏膜下肌瘤相對(duì)比較容易。本組資料中，其中0型黏膜下肌瘤術(shù)后滿意率達(dá)100%。絕經(jīng)后子宮肌層薄，對(duì)于0型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤患者，不可盲目鉗夾旋轉(zhuǎn)，可電切大部分蒂后，一邊觀看超聲波圖像，一邊擰轉(zhuǎn)，牽拉使肌瘤脫離子宮壁，重復(fù)鉗夾和切割操作。Ⅱ型肌瘤結(jié)節(jié)手術(shù)難度大，易發(fā)生子宮穿孔并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇病例。本研究中未有病例選擇。手術(shù)時(shí)間盡量不超過1 h，避免切除過多的肌層組織，以減少灌流液吸收的危險(xiǎn)性和過度水化綜合征的發(fā)生。

宮腔鏡電切術(shù)的難點(diǎn)在于切割過深會(huì)發(fā)生子宮穿孔，就監(jiān)護(hù)電切深度而言，超聲優(yōu)于腹腔鏡，可以全方位監(jiān)導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，術(shù)前B超綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，黏膜下肌瘤一般限于直徑5 cm以內(nèi)；宮腔內(nèi)有良性贅生物邊緣距漿膜面≥10 mm。要求超聲技術(shù)及手術(shù)操作技術(shù)熟練，兩者配合默契。絕經(jīng)期婦女，B超全程監(jiān)護(hù)對(duì)子宮探針、擴(kuò)張器和宮腔鏡的置入均有重要導(dǎo)向作用，并引導(dǎo)電切環(huán)在宮腔內(nèi)的操作，通過監(jiān)視宮壁厚度的變化以及切割后息肉在電熱作用下形成的強(qiáng)回聲變化確定電切的深度，若未見肌層逐漸變厚的超聲征象，應(yīng)適時(shí)使用縮宮素或停止手術(shù)。當(dāng)電熱損傷造成子宮穿孔，聲像圖上顯示為電熱作用形成的強(qiáng)回聲貫穿子宮肌層，局部漿膜層中斷。由于灌流液迅速經(jīng)穿孔部位進(jìn)入盆腔、腹腔，在聲像圖上出現(xiàn)不規(guī)則液暗區(qū)。若出現(xiàn)上述聲像圖特征，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)。因此，超聲監(jiān)護(hù)宮腔鏡電切可以有效提高手術(shù)的有效性與安全性，成為絕經(jīng)后患者監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)的首選。

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〔2013-03-07修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)