老年抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎12例

老年抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎12例

朱士彥劉雙信1羅承志程卓陳劍泉

(順德區龍江醫院腎內科，廣東佛山528318)

關鍵詞〔〕抗中性粒細胞胞質抗體；血管炎

中圖分類號〔〕R593.2〔

1廣東省人民醫院腎內科

第一作者：朱士彥(1972-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事腎臟病研究。

抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)相關性血管炎是一組累及全身多系統的自身免疫性疾病，因其臨床表現不典型，并且常伴有多系統的損害，容易導致誤診誤治〔1〕。本文分析我院12例老年ANCA相關性血管炎患者，更深入認識ANCA相關性血管炎所致全身多系統損害，從而早期診斷與治療。

1資料與方法

1.1對象1999年10月至2012年12月12例老年ANCA相關性血管炎患者。男8例，女4例，年齡61～83〔平均(69.5±9.6)〕歲，發病到確診時間2 w～1.5年。其中9例患者有完整的腎活檢資料，臨床診斷符合2012年歐洲風濕病年會(EULAR)柏林會議關于系統性血管炎分類和命名標準〔2〕。

1.2方法所有患者入院后完善相關實驗室檢查和影像學資料，包括：血尿常規、尿紅細胞位相、血生化、血沉、C反應蛋白、抗核抗體(ANA)、血管炎4項：胞質型ANCA(c-ANCA)，核周型ANCA(p-ANCA)，髓過氧化物酶(MPO)，蛋白酶3(PR3)。有腎穿刺活檢者常規行光鏡、電鏡和免疫熒光學檢查。其他檢查如胸片或肺部CT等。

1.3治療誘導緩解期用潑尼松或潑尼松龍1 mg·kg-1·d-1，4～6 w，病情控制穩定后逐漸減量。重癥患者如新月體性腎炎、小血管纖維素樣壞死和肺出血者，在誘導治療初期使用甲潑尼龍沖擊治療，0.5～1.0 g/次，1次/d，3次為1個療程。免疫抑制劑一般在使用潑尼松(龍)1～2 w后開始使用。維持緩解期口服小劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。

1.4療效判定標準參考美國風濕病學會的標準〔3〕：①完全緩解：腎功能改善或穩定，無活動性受累；腎外體征穩定；無系統性炎癥表現，血沉恢復正?；蜉p度升高(與本病無直接關聯)。②部分緩解：腎功能和尿常規穩定，腎外體征好轉或趨向穩定，無進行性惡化。③未緩解：上述各指標有1項不符即歸入本類。

2結果

2.1臨床表現腎臟受累表現：血尿、蛋白尿10例(83.3%)、血肌酐升高5例(41.7%)，急性腎衰竭2例(16.7%)；肺臟受累表現：咳嗽咳痰8例(66.7%)、咯血1例(8.3%)；非特異性癥狀：發熱乏力5例(41.7%)、關節痛及肌痛各4例(33.3%)、水腫3例(25%)。

2.2ANCA檢測間接免疫熒光(IIF)檢測血清ANCA，12例均陽性。c-ANCA陽性4例(33.3%)，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)證實3例識別PR3，1例識別MPO，p-ANCA陽性8例(66.7%)，ELISA證實均識別MPO。

2.3實驗室檢查血白細胞升高7例(58.3%)，貧血6例(50%)；血沉和C反應蛋白增快8例(66.7%)，其中4例血沉>60 mm/h；尿畸形紅細胞比例89.3±3.2%；ANA陽性8例(66.7%)。

2.4胸部影像學檢查10例患者檢查異常，單側或雙側肺部斑片狀陰影6例，肺間質纖維化3例，肺部結節1例。

2.5腎臟病理檢查B超引導下經皮腎穿刺活檢9例，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白及補體沉積，5例為輕度系膜增生性腎小球腎炎，2例為新月體性腎小球腎炎，1例為腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死，1例為局灶性節段壞死性腎小球腎炎。

2.6臨床診斷誤診為狼瘡腎炎1例，誤診為肺炎3例。最后確診韋格納肉芽腫病(WG)1例，顯微鏡下多血管炎(MPA)7例，Churg-Strauss綜合征(CSS)1例。其余3例患者因拒絕組織活檢，直接診斷為ANCA相關性血管炎。

2.7療效7例誘導緩解期接受糖皮質激素聯合環磷酰胺(CTX)治療，其中3例重癥患者使用甲潑尼龍沖擊治療，3例接受糖皮質激素聯合嗎替麥考酚酯治療，2例接受單純小劑量糖皮質激素治療。維持緩解期接受小劑量糖皮質激素聯合CTX治療8例，接受小劑量糖皮質激素聯合嗎替麥考酚酯治療3例，繼續單純小劑量糖皮質激素治療1例。誘導緩解期7例(58.3%)完全緩解，隨訪1～3年無復發，2例(16.7%)部分緩解，總緩解率75%，3例(16.7%)無效，其中2例合并多臟器功能衰竭死亡，1例進展至終末期腎病行血液透析治療。

3討論

ANCA相關性血管炎好發于中老年病人，主要包括顯微鏡下MPA、WG、CSS以及局限性腎臟小血管炎(RLV)。中國和日本患者主要疾病類型為MPA，約占79.8%〔4〕。由于該病缺乏特異性臨床表現，早期極易誤診誤治。

12例老年ANCA相關性血管炎患者，早期出現乏力、發熱、肌肉關節疼痛等非特異性癥狀，提示本病首發缺乏特異性。病程中多累及腎臟和肺臟，受累率分別為83.3%和66.7%，與有關文獻報道一致〔5，6〕。近年來隨著ANCA檢測的廣泛應用，通過特異性血清學檢測，結合組織病理學分型，ANCA相關性血管炎臨床診斷率逐步提高〔7〕。本組9例有病檢資料的患者中，活檢均見到典型的無或很少免疫球蛋白及補體沉積，最終確診為ANCA相關性血管炎。需要指出的是，本組3例患者起病之初，存在發熱、咳嗽、咳痰等，加上血白細胞升高、肺部影像學改變，被誤診為“肺炎”，但這些患者尿檢有血尿、蛋白尿等腎損害表現，這些都與普通肺炎有所不同。進一步行ANCA檢查，最后明確診斷ANCA相關性血管炎。另有1例起初考慮系統性紅斑狼瘡患者，早期IIF檢測血清ANCA均陰性，治療中咯血、血尿增多，腎功能進行性加重，復查ANCA示p-ANCA陽性，腎臟病檢示壞死性新月體腎小球腎炎，最后診斷為MPA。這也提示臨床懷疑ANCA相關性血管炎時，部分實驗室資料要做到動態跟蹤，否則極易誤診誤治。

目前尚無標準化治療方案，大劑量糖皮質激素聯合CTX仍是該病誘導緩解期治療的首選方法〔8〕。CTX靜脈沖擊，每次劑量0.5～1.0 g/m2，每4周沖擊1次，連續6個月，可以控制病情。當有重要臟器活動性受損(如新月體性腎炎、小血管纖維素樣壞死和肺出血)需要甲基潑尼松龍沖擊治療。誘導緩解期部分患者也可應用血漿置換、大劑量免疫球蛋白治療。有研究證明嗎替麥考酚酯治療ANCA相關性血管炎有更高的誘導緩解和改善腎功能的作用，復發率低〔9〕。本組有3例誘導緩解期使用糖皮質激素聯合嗎替麥考酚酯治療，完全緩解2例，部分緩解1例。其誘導劑量為1.5～2.0 g/d，分2次口服，半年后逐漸減量。維持緩解期治療臨床上較常用的方案是小劑量糖皮質激素(10 mg/d以下)聯合靜脈CTX(每2～3個月1次)，可以維持1.5～2年。Martinez等〔10〕研究認為嗎替麥考酚酯聯合激素在維持期治療中能有效預防疾病的復發。嗎替麥考酚酯的維持劑量為0.75～1.0 g/d應用1年。本組維持緩解期應用嗎替麥考酚酯治療3例，因其樣本量偏小，嗎替麥考酚酯和CTX在維持期治療中的療效比較尚未能作進一步分析，有待后續增大樣本量隨機對照研究證實。

4參考文獻

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2林星，俞建鈺.萬余名學者聚首2012歐洲抗風濕聯盟年會〔J〕.中國當代醫藥，2012;19(27)：3-4.

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9Hu W，Liu C，Xie H，etal. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for inducing remission of ANCA vasculitis with moderate renal involvement〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2008;23(4):1307-12.

10Martinez V，Cohen P，Pagnoux C，etal. Intravenous immunoglobulins for relapses of ANCA-associated systemic vasculitis:final analysis of a prospective，open and multicenter trial〔J〕.Arthritis Rheum，2008;58(1):308-17.

〔2013-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)