兒童社區獲得性肺炎的研究進展

鐘瓊龍

（廣西南寧市邕寧區人民醫院，廣西 南寧 530299）

兒童社區獲得性肺炎的研究進展

鐘瓊龍

（廣西南寧市邕寧區人民醫院，廣西 南寧 530299）

兒童因免疫功能低下，易成為社區獲得性肺炎（CAP）的主要高發人群，嚴重影響患兒的健康和成長發育，為此需明確了解兒童CAP主要病原體及診斷方法，以利于臨床治療。為此本文將對兒童CAP的病原學、臨床特征、診斷措施、臨床治療措施等方面進行綜合闡述。

兒童；社區；獲得性肺炎；研究進展

社區獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在院外獲得的感染性肺部炎癥，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎，是相對于醫院獲得性肺炎（HAP）。CAP是兒童期尤其是嬰幼期常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因。若治療不及時，可能引起全身炎性反應綜合征，重者可能進展為多器官功能障礙，甚至死亡，是5歲以下兒童死亡的首位病因。2010年據世界衛生組織（WTO）于全球對5歲以下兒童進行統計，每年有200萬～400萬兒童死于肺炎。針對病因對癥治療是治療肺炎的理想治療方案，但由于兒童CAP病原譜較復雜，致使增加臨床診斷難度，同時，新的病原、病原變異體、混合感染及對抗生素產生細菌耐藥菌株均會增加臨床治療難度［1］。為此本文將對兒童CAP的病原學、臨床特征、診斷措施、臨床治療措施進行綜合闡述，其宗旨為臨床診斷及合理用藥提供理論依據，現綜述如下。

1　兒童CAP的病原學分析

兒童CAP的病原體較復雜，其常見病原體包括細菌、病毒及支原體、衣原體、真菌、原蟲等，目前臨床上僅有24%～85%兒童CAP病例可明確病原，國內近年對新生兒至15歲兒童進行大樣本CAP病原譜調查發現，病毒是引起嬰兒肺炎的主要病因，肺炎鏈球菌（SP）、肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）為學齡前兒童和年長兒肺炎的主要病因［2］；而耐甲氧西林金葡菌（CA-MRSA）是CAP重要病原菌之一，多發生在年幼兒。兒童CAP常見病毒病原體主要有：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（A型、B型）、副流感病毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒，近10年來新發與兒童CAP相關的病毒：EV71、新型冠狀病毒、H7N9、H5N1等。肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體、嗜肺軍團菌等，亦是學齡前兒童、年長兒及青少年CAP常見病原體，其中肺炎支原體發病率占9%～34.3%，肺炎衣原體發病率占2.7%～14.1%［3］?；旌细腥境蔀閮和疌AP的常見病因，臨床嬰幼兒常見有細菌-病毒、病毒-病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染，肺炎衣原體也是最常發生混合感染的致病病原體。

2　兒童CAP的臨床診斷

兒童CAP的臨床診斷需根據患兒臨床特征、病原學診斷、放射學診斷及實驗室相關檢查等綜合檢查進行診斷。

2.1兒童CAP 的臨床特征：世界各國對兒童CAP的診療進行不斷修訂，我國于2013年由中華醫學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會制定了《兒童社區獲得性肺炎管理指南》（2013修訂）。兒童CAP的臨床特征主要表現為：發熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。①發熱是CAP的重要癥狀，腋溫＞38.5 ℃伴有三凹征，尤其是胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭鬧、發熱所致），應視為病情嚴重。②呼吸頻率（RR）。2月齡以下患兒呼吸頻率（RR）≥60次/分鐘，2月齡～1歲患兒RR≥50次/分鐘，1～5歲患兒RR≥40次/分鐘，5歲以上患兒RR≥30次/分鐘；提示呼吸增快。若呼吸困難，往往提示肺炎；③病毒性肺炎及支原體感染肺炎，可有喘鳴音；④MP肺炎經大環內酯類抗菌藥物治療7 d后臨床癥狀仍未改善，且病情加重，可考慮難治性MP肺炎。另外兒童CAP的臨床特征也根據其年齡段、不同病原，而表現出不同特異性臨床特征，臨床需根據相應的特征，根據特異性臨床表現，初步做出病因診斷［4］。

2.2病原學診斷：兒童CAP病原學診斷的關鍵是注重采集合格的標本，包括痰標本、鼻咽拭子等分泌物、血液、肺穿刺、纖維支氣管鏡收集灌洗液、經氣管抽吸分泌物、血清、唾液以及糞便、尿液等。臨床常用病原學診斷方法主要有以下幾種：①病原體培養分離：該診斷方法用時較長，且陽性檢出率有限，其中痰液陽性檢出率為20%～70%，但獲得合格的痰標本困難，而在血液培養中，因CAP僅有短時的病毒血癥或菌血癥過程，致使血培養陽性率較低，其陽性率約11%。因此不建議對兒童CAP患兒采用該法進行診斷。②血清學檢測：血清學檢測主要用于檢測非典型病原體，其檢測特異性較高，臨床常用微量免疫熒光法檢測肺炎衣原體IgM及IgG抗體，酶聯免疫法檢測肺炎支原體IgM抗體，間接免疫熒光法檢測嗜肺軍團菌IgG抗體等，但血清學檢測中不同檢測方法和試劑盒則會影響血清學檢測結果，且檢測敏感性為中度，同時對兒童CAP初期患病診斷無顯著性。③肺穿刺檢測：肺穿刺是兒童CAP病原學診斷的金標準，但該法對檢測人員技術及經驗要求較高，且對年幼患兒躁動不配合下，可出現嚴重的合并癥，如氣胸、肺出血等。④經氣管抽吸分泌物檢測：經氣管抽吸分泌物檢測是近年普遍應用于臨床檢測的診斷方法之一，該法因先經0.5%碘伏進行消毒，可排除纖維支氣管鏡污染對臨床取樣的干擾，進一步增加了實驗結果的可靠性，提高對分泌物培養的陽性率［5］。

2.3胸部X線攝片診斷：胸部X線攝片對肺炎的診斷有極重要意義，臨床常對初始抗菌藥物治療失敗，需判斷是否存在病情加重或肺炎并發癥的患兒進行胸部X線檢查，胸部X線實質征象可診斷為肺炎（除肺不張、肺梗死等癥），但胸部X線攝片對CAP病原學提示性較差。另外，大多數新生兒胸部X線攝片都有曝光過度的缺點，致使部分患兒被漏診。

2.4實驗室相關檢查：①外周血白細胞（WBC）計數與中性粒細胞百分比，近年研究發現不能單獨應用二者來預測細菌或病毒感染，應結合臨床病史和其他實驗室檢查綜合判斷。②紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）濃度、血清降鈣素原（PCT）濃度不能單獨或聯合用來區分細菌性和病毒性CAP；③嚴密監測血氧飽和度，觀察患兒低氧血癥程度，以評定CAP病情；④對擬診為細菌性CAP患兒，行常規血培養，若為陽性需在對癥治療后再進行復查；⑤對擬診為病毒性CAP患兒，需根據當地流感病毒發作的病毒及常見呼吸道病毒進行常規檢測；⑥對擬診為MP感染者，常規MP血清學檢測；⑦若合并胸腔積液，需進行胸腔積液涂片染色及細菌培養。

3　兒童CAP的臨床治療

3.1原則：①輕癥CAP患兒可于社區門診治療，如治療48 h無效、高熱持續不退，對病情進展惡化出現呼吸困難、呼吸急促、發紺、低氧血癥等患兒需立即入院接受治療。②重癥CAP應收住院治療。

3.2對癥支持治療：若SaO2≤0.92或PaO2≤60 mm Hg，應立即給予患兒氧療，并嚴密監測RR、血氧飽和度、脈搏，同時及時對患兒靜脈補液，保持水電解質平衡。

3.3CAP患兒無常規使用糖皮質激素的指征。

3.4經驗性治療：兒童CAP病情進展較快，為此及時準確治療對改善臨床預后意義重大，臨床有40%～60%兒童CAP患兒找不到病原體，且經相關診斷用時較長，因此在不明確病因情況下，往往需經驗性用藥治療，臨床醫師需根據患兒年齡、臨床表現、地區流行病學特征，并參考胸部X線攝片結果經驗性給藥。單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物的指征，但要注意混合感染的可能。輕度CAP可口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物聯合使用。輕度CAP：3個月以下有沙眼衣原體肺炎可能，對4個月～5歲以下患兒，首選阿莫西林治療，對5歲以上年長兒，大多有衣原體、支原體感染風險，建議給予大環內酯類抗菌藥物，并注意給藥劑量、方式及次數。治療初期既要在經驗性治療下“廣覆蓋”，又要避免廣譜抗生素藥物不良反應及濫用發生，最后再根據病原學等相關檢測結果及用藥結果再給予窄譜抗生素治療［6］。

重癥CAP治療：①對重癥CAP建議多靜脈途徑給藥，首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林（阿莫西林）/舒巴坦、第三代頭孢菌素類抗生素，對擬診為金黃色葡萄球菌（SA）肺炎患兒，給予苯唑西林或氯唑西林，對擬診為MP或CP肺炎，給予大環內酯類和第三代頭孢菌素類抗菌藥物治療；②若口服難以吸收，則給予胃腸道外抗菌藥物治療；③待明確病原微生物后，立即給予針對性藥物治療，并給予針對性對癥支持治療；④重癥CAP經初始治療2 d后，需根據病情及療效作相應評估，也評定是否更改治療方案。

綜上所述，兒童因免疫功能低下，導致成為CAP的主要高發人群，嚴重影響患兒的健康和成長發育，為此需明確了解兒童CAP主要病原體及診斷方法，結合當地流行病學特征，采取針對性預防措施，以此改善臨床預后。

［1］趙亮，劉洋.兒童重癥肺炎支原體肺炎診治進展［J］.長江大學學報（自科版）醫學卷，2013，3（1）：99-102.

［2］禚慧敏.兒童社區獲得性肺炎的放射線表現［J］.中國民康醫學，2013，15（10）：121-122.

［3］劉洋，李敏.肺炎支原體肺炎發病機制研究進展［J］.臨床兒科雜志，2011，29（2）：196-198.

［4］廖婷婷，謝慶玲.兒童社區獲得性肺炎病毒病原學的研究［J］.廣西醫學，2012，6（3）：336-340.

［5］曲歌平，劉長庭.老年社區獲得性肺炎的診治進展［J］.國際老年醫學雜志，2011，32（6）：277-281.

［6］劉慶玲，王天有.兒童支原體肺炎的診斷與治療［J］.北京醫學，2013，35（3）：213-216.

R725.6

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1671-8194（2015）11-0036-02