80例老年人肺炎中西醫結合診治體會

栗曉樂 張國芳

（河南省鄭州市第九人民醫院，450053）

由于老年人的病理生理特點，老年性肺炎已成為導致老年人死亡的重要疾病之一［1］。但在臨床中發現老年性肺炎一般沒有典型的肺部特異性表現，臨床癥狀多樣，容易造成漏診和誤診。筆者通過長期的臨床觀察，通過對我院老年科收治的80例老年性肺炎患者進行回顧性分析，現報道如下。

一般資料

2012年7月～2014年7月，從我院接收的肺炎患者中隨機選取年齡≥65歲的肺炎患者80例，其中男性48例，女性32例；年齡65～98歲，平均76.4歲；合并慢性閉塞性肺疾病7例，腦血管病63例，冠心病12例，腫瘤5例，糖尿病16例。

治療方法

采用回顧性的分析方法，通過臨床表現、實驗室及影像檢查、中西醫結合治療效果對病例進行系統分析。影像提示肺部感染后即經驗性給予抗感染治療。患者整體狀態差、血小板下降、呼吸頻率增快者予“降階梯”的抗菌治療，選用碳青霉烯類、四代頭孢等。其余大多給予β-內酰胺類、喹諾酮類及大環內酯類。存在誤吸者聯合奧硝唑抗感染治療，呼吸困難、PaO2／FiO2＜300，給予機械通氣治療。所有患者在抗生素治療的同時，根據中醫辨證給予相應的湯劑治療。如表現為風寒壅肺證，癥見喘息咳逆，呼吸急促，痰多稀薄而帶泡沫，色白，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊，給予麻黃湯合華蓋散加減。如表現為痰熱郁肺證，癥見痰多質黏色黃，身熱，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質紅，舌苔薄黃，脈滑數，予桑白皮湯加減。如表現為痰濁阻肺證，癥見痰多黏膩色白，咳吐不利，兼有嘔惡，食少，舌苔白膩，脈滑，予二陳湯和三子養親湯加減，并給予益氣養血、健脾益肺等。平均住院天數20d。

臨床表現：有發熱、胸痛、咳嗽、咳痰等典型的肺炎表現者8例；表現為發熱者38例；非呼吸系統癥狀較為突出者共34例，其中神經系統癥狀（精神委靡、嗜睡、意識障礙）者19例，消化系統癥狀（食欲減退、嘔吐、腹瀉）者12例，呼吸增快、氣喘伴心動過速者3例。

輔助檢查：血常規提示感染血象者64例，CRP升高者80例；存在電解質（血清鉀、鈉、氯）紊亂者68例；血小板降低者21例，貧血者33例，白蛋白低于30g／L者38例；應用抗菌藥物前留取痰標本者70例，結果回示陽性者64例，顯示肺炎克雷伯菌20例，鮑曼不動桿菌16例，銅綠假單胞菌17例，大腸埃希菌7例，混合感染4例。入院后行胸部CT 62例，胸片9例，均提示存在不同程度肺部感染。

治療結果

80例患者中治愈42例，即癥狀與體征消失，肺部陰影消失；好轉20例，即癥狀與體征減輕，肺部陰影減輕；未愈自動出院1例；17例死亡，出現呼吸衰竭，繼之循環衰竭。

討論

老年人的呼吸功能降低，呼吸道的屏障功能減退，免疫力下降，這是導致老年人肺炎發病率和病死率增高的重要原因。老年肺炎的臨床特點主要包括以下幾方面。

1.隱性誤吸是引起老年人肺炎的一個重要原因。老年人常因吞咽障礙、咳嗽反射減弱、免疫功能降低等因素造成誤吸而感染，特別是長期臥床的鼻飼患者，胃管的留置使賁門括約肌、食管相對關閉不全，易引起反流。近期有文獻報道，鼻飼最具危險性的并發癥就是誤吸［2］。在臨床中，對于存在誤吸的患者，聯合抗厭氧菌藥物能收到較好的治療效果。

2.老年人因生理功能減退，免疫力低下，往往不出現典型肺炎的癥狀和體征，甚至無呼吸道感染癥狀。往往表現為反應能力低下、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱、呼吸加快等。因此，臨床上易漏診、誤診，及早給予肺部影像檢查可避免。老年重癥肺炎易并發呼吸衰竭、心衰、水和電解質紊亂、敗血癥、休克、DIC、MODS等，病死率高，需引起高度重視。

3.根據痰培養及藥敏結果，老年人肺炎的致病菌以革蘭陰性菌為多，肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為常見致病菌，特別是反復應用抗菌藥物治療后，以上致病菌往往為多重耐藥菌，抗菌藥物選擇比較棘手。聯合中藥湯劑治療可明顯提高臨床治療效果，且多種中藥確有抗菌、抗病毒及抗真菌作用。

［1］高學禎.226例老年肺炎的臨床特點分析［J］.中國醫療前沿，2010，6（1）：42.

［2］周曉瑛.老年鼻飼患者并發吸入性肺炎的護理［J］.中國老年保健醫學，2011，9（2）：77.