淺談腎功能障礙與臨床用藥

董春花

（江蘇省邳州市炮車中心衛(wèi)生院，221327）

腎功能障礙是由多種原因引起的腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥候群。在臨床用藥上稍有不當(dāng)就會造成腎功能障礙加重，后果比較嚴(yán)重。

腎功能障礙在臨床上的常見癥狀

1.腎功能障礙的原因：①腎臟疾病：如急性、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核，化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。②腎外疾病：如全身性血液循環(huán)障礙（休克、心力衰竭、高血壓病）、全身代謝障礙（如糖尿病）以及尿路疾患（尿路結(jié)石、腫瘤壓迫）等。

2.腎功能不全癥狀：①胃腸道表現(xiàn)：是尿毒癥中最早和最常出現(xiàn)的癥狀。初期以厭食、腹部不適為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔黏膜潰爛，甚至有消化道大出血等。②精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神委靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，可有四肢發(fā)麻、手足灼痛和皮膚癢感，甚至下肢癢痛難忍，須經(jīng)常移動、不能休止等。晚期可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、驚厥、昏迷［1］。③心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：常有血壓升高，長期的高血壓會使左心室肥厚擴(kuò)大、心肌損害、心力衰竭，潴留的毒性物質(zhì)會引起心肌損害，發(fā)生尿毒癥性心包炎。④造血系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。除貧血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血、黑便等。⑤呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時呼吸深而長。代謝產(chǎn)物的潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎，并有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。⑥其他：代謝性酸中毒，電解質(zhì)平衡紊亂，脫水或水腫，低鈉血癥和鈉潴留，低鈣血癥和高磷血癥，低蛋白血癥和消瘦。此外，尿毒癥病人常有高脂血癥。

腎功能障礙時藥動學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)

1.吸收：腎功能不全的患者腎單位數(shù)量減少，如維生素D羥化不足，可導(dǎo)致腸道鈣吸收下降，慢性尿毒癥者常伴有胃腸功能紊亂，如腹瀉、嘔吐，這些均能減少藥物的吸收。

2.分布：腎功能損害能改變藥物與血漿蛋白結(jié)合率，藥物酸堿性的不同其影響也不盡相同，如酸性藥物苯妥英鈉、呋塞米的血漿蛋白結(jié)合率下降，而堿性藥物如心得安、筒箭毒堿則不變，而堿性藥物如安定、嗎啡則結(jié)合率下降，產(chǎn)生這種變化的機(jī)制是：①血漿蛋白含量下降。②酸性代謝產(chǎn)物蓄積，競爭血漿蛋白。③血漿蛋白結(jié)構(gòu)或構(gòu)型發(fā)生改變。腎功能障礙時，藥物的分布容積也發(fā)生改變，大多數(shù)藥物的分布容積增加［2］。

3.代謝：腎臟中含有多種藥物代謝酶，氧化、還原、水解及結(jié)合反應(yīng)在腎臟中均可發(fā)生，腎功能障礙時氧化反應(yīng)加速、還原及水解反應(yīng)減慢，腎功能障礙時對苯妥英鈉、苯巴比妥和心得安的排泄均較正常人快。

4.排泄：腎功能障礙時，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長，藥物在體內(nèi)蓄積作用加強(qiáng)，甚至產(chǎn)生毒性作用。

腎功能障礙的臨床用藥

1.機(jī)體對藥物的敏感性：尿毒癥患者常伴有電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，如低血鉀可降低心臟傳導(dǎo)性，增加洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物的傳導(dǎo)抑制作用，這都是腎功能障礙時機(jī)體對藥物敏感性改變的作用。

2.腎功能障礙時慎用的藥物：有些藥物對腎臟有損傷，正常人用藥時需注意，腎損傷時尤其要注意，防止發(fā)生藥源性腎損害。應(yīng)慎用的藥物見表2。

3.腎功能障礙臨床用藥原則［3］：①明確診斷，合理用藥。②避免或減少合用腎毒性大的藥物：臨床上必須應(yīng)用該藥時，要根據(jù)腎功能損害的程度嚴(yán)格調(diào)整劑量，或做血藥濃度監(jiān)測，實(shí)行個體化給藥。調(diào)整劑量方法有減量、延長給藥間隔法，或兩種方法結(jié)合起來調(diào)整給藥方案。③注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免與有腎毒性的藥物合用。④雙通道（肝、腎）排泄藥物：腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝、腎）排泄藥物。

表2 腎功能障礙時慎用的藥物

續(xù)表

在臨床用藥時應(yīng)避免腎功能不全帶來的不利因素。腎臟是藥物代謝的重要器官，當(dāng)腎功能不全時，藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理效應(yīng)強(qiáng)度和持續(xù)時間將隨之改變，此時在臨床用藥上要作相應(yīng)調(diào)整。只有掌握腎功能不全患者的臨床用藥原則才能最大限度地保證治療效果和減少腎功能不全患者的不良反應(yīng)。

［1］張彤，梅長林.急性腎衰竭50例臨床分析［J］.中華腎病雜志［J］，2005，21（12）：357-358.

［2］陳志強(qiáng).對慢性腎炎病機(jī)的認(rèn)識及用藥特點(diǎn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，3：193-194.

［3］王鋼.論治慢性腎病臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，12：1040-1041.