肺切除術圍術期發生支氣管胸膜瘺的原因和防治措施

陳俊海

（吉林省白城中醫院，吉林 白城 137000）

肺切除術圍術期發生支氣管胸膜瘺的原因和防治措施

陳俊海

（吉林省白城中醫院，吉林 白城 137000）

肺切除術；圍術期；支氣管胸膜瘺；原因；預防措施

胸膜腔與支氣管相通稱之為支氣管胸膜瘺，其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴重時大量膿液被吸進支氣管，可使患者窒息而死。肺切除術后發生這一嚴重并發癥，臨床處理非常棘手。為此，筆者闡述肺切除術圍術期發生支氣管胸膜瘺的原因和防治措施，為預防和治療該并發癥提供依據。

1　發病原因

1.1術前因素：該病常見于感染性肺部疾病，尤其是痰菌陽性的肺結核患者。年齡較大、低蛋白血癥、患有糖尿病等全身系統性疾病、術前放化療、術前應用皮質醇激素時間過長等也是常見的危險因素。

1.2術中因素：手術操作技術是支氣管胸膜瘺發生的關鍵因素［1］，主要與支氣管殘端長度、殘端閉合技術和營養等影響殘端愈合有關，以殘端縫合術或閉合術最為重要；支氣管殘端的血供和殘端腫瘤、結核或炎癥病灶的殘留，術中見嚴重胸膜粘連是支氣管胸膜瘺發生的獨立危險因素。

1.3術后因素：術后負壓吸引易致支氣管胸膜瘺，有人認為術后負壓吸引與常規閉式引流支氣管胸膜瘺發生概率相同［2］。術后延長機械通氣尤其是正壓通氣，可能引起殘肺漏氣。

2　預防措施

支氣管胸膜瘺的病殘率和病率較高，手術不僅風險大且不能避免復發，因此，應采取積極措施預防支氣管胸膜瘺的發生。

2.1常見疾病的預防：應提倡手術治療肺癌為主的綜合治療方案，術前放化療能提高肺癌切除率，延長術后生存時間，但增加了肺切除術后支氣管胸膜瘺的發生率。處理支氣管殘端時，折疊雙側支氣管軟骨部后用閉合器閉合殘端，可降低支氣管膜的壓力。當不能保證支氣管殘端無癌時，不應使用閉合器［3］。肺結核患者術前應給予3個月強化抗癆治療。術前應行纖支鏡檢查，以了解擬切除支氣管近端內膜，如為嚴重感染宜推遲手術，霧化吸入有效抗炎或抗癆藥物，待感染消退或減輕后再施行肺切除術。

2.2術中處理：預防支氣管胸膜瘺的術中因素是要有嫻熟的支氣管殘端閉合技能。為保證殘端的血運順暢，避免支氣管殘端過長或過短，術中不應過度切除支氣管周圍組織。支氣管閉合器閉合的支氣管殘端局部炎性反應輕，耐受氣流沖擊，愈合確切，可降低支氣管胸膜瘺。手工閉合支氣管殘端，只要操作精巧，能與閉合器相媲美。采用結扎縫合法閉合支氣管殘端行肺切除術，結扎線潛行于支氣管殘端周圍組織，不會脫落，殘端有較高的耐壓力。要正確放置胸腔引流管，全肺切除術在第7肋間腋前線和腋中線分別放置上下胸引管，能更有效防止術后胸腔積液、膿胸和支氣管胸膜瘺的發生［4］。

2.3術后管理：術后除需用廣譜有效抗菌藥物，維持高營養、高蛋白飲食外，關鍵是管理好胸引管。若發現胸腔積液，應及時調整胸引管或胸穿抽水；若出現肺不張，應盡早行纖支鏡吸痰，促進余肺復張，縮小乃至消滅殘腔，杜絕胸腔感染，防止支氣管胸膜瘺發生。

3　治療措施

患者出現刺激性咳嗽，每日痰帶陳舊性血團塊，數量在10余口到100～200 mL，甚或咳出血漿樣血痰，與胸水性質一致。往往伴有發熱、呼吸困難。胸片顯示患側液氣胸，胸腔內注入美藍痰被藍染為確診的依據。纖維支氣管鏡檢查部分病例可見瘺口，生理鹽水少量注入瘺口可見氣泡。若經纖支鏡在支氣管閉合處注入對比劑，X線片上可見瘺口的部位也可明確診斷。應與肺膿腫、肺不張、腫瘤等肺內原發病變和單純胸腔積液、胸膜腫瘤等疾病相鑒別，臨床治療應以手術為主。

3.1保守治療：及時行胸腔穿刺術，胸水送細菌培養及藥敏試驗，以合理使用抗菌藥物，有效控制感染的發生。放置胸腔閉式引流管，保持胸引管通暢，應用敏感的抗菌藥物，改善全身中毒癥狀，在充分引流的基礎上進行胸腔沖洗，可減少毒素的吸收，有利于支氣管殘端愈合。要加強營養，維持正氮平衡，增強機體免疫能力和抵抗能力，提高對后續治療的耐力。

3.2手術治療：胸腔急性感染慢性化后行根治術較好［5］。若原肺癌術后并發支氣管胸膜瘺，過早手術感染未控制使修補失敗，過遲手術則晚期腫瘤復發轉移失去手術時機，手機時機應選在術后3～6個月為宜。手術方式包括：①胸膜余肺切除術。該術式創傷大，需對肺門重新處理，在嚴重瘢痕粘連的肺門區處理肺血管，易造成血管意外損傷和大出血。另術后胸內積血積液易再發胸膜腔感染，致使支氣管胸膜瘺復發。所以很少應用單純的胸膜余肺切除術［6］。②應用帶蒂血管化組織。用帶蒂大網膜治療肺切除術后支氣管胸膜瘺的療效較好［7］。大網膜有分泌、吸收、保護、抗炎和再生的特性，血運豐富，巨噬細胞量大，可包圍、粘連炎性病變并很快建立側支循環，是治療肺切除術后支氣管胸膜瘺的理想材料。但大網膜體積較小，膿腔較大時不能將殘腔充分填塞，所以封閉瘺口、填塞殘腔時可采用帶蒂肌瓣。③開窗引流術。開窗引流后，可在直視下定期檢查膿腔，去除腐肉和發現是否有腫瘤、結核等復發擴散，去除纖維碎片和隱匿感染灶，隨著膿腔的縮小，改善了患者的全身情況，膿腔變成無菌干腔后，可用抗菌藥物溶液充滿空腔后關閉窗口。不能關閉或關閉失敗者，可為以后胸廓成形術和其他手術創造條件。④胸廓成形術。要求分離瘺孔并處理干凈，嚴密縫合引流支氣管和止血，以帶血管蒂肌肉瓣充填固定或將周圍組織縫合固定。療效最好，長期隨訪無復發，但手術創傷很大［7］。⑤經胸骨、心包胸膜外支氣管殘端閉合術。這種術式在胸膜外不經過感染的胸腔切斷、縫閉主支氣管兩端、封閉瘺口，分離閉合后的殘端與感染胸腔，促進愈合，為治療術后難治性支氣管胸膜瘺的首選方法。

3.3纖維支氣管鏡治療：該方法具有操作簡便、安全有效，經纖維支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺的具體方法主要包括激光治療、纖維蛋白膠或組織粘合劑封閉以及硬化劑治療。目前，國內外支氣管鏡治療主要以經支氣管鏡注射各種生物蛋白膠為主，取得了一定的治療效果。經支氣管鏡注射膠水不適用于瘺口直徑3 mm以上的支氣管胸膜瘺患者，限制了其治療的適應證。

［1］葛棣，盧春來，馮自豪，等.肺切除術后支氣管胸膜瘺的治療［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，34（3）:225-227.

［2］Alphonso N，Tan C，Utley M，et al.A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to the underwater seal drains following lung resection［J］.Eur J Cardiothorac Sung，2005，27:391-394.

［3］李洋，李長遠，劉國津，等.全肺切除術后支氣管胸膜瘺和肺切除術后遷延性肺瘺的發生率、危險因素和預防［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22（5）:357-359.

［4］張朝東.49例結核性毀損肺的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14（3）:235-236.

［5］張建東，魏克壯，曹勇，等.肺切除術后支氣管胸膜瘺38例［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16（4）:207-208.

［6］王群，葛棣.支氣管胸膜瘺的治療［J］.上海醫學，2005，28（6）:456-457.

［7］張傳生，汪棟，韓開寶，等.全肺切除術后支氣管胸膜瘺3例［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23（3）:210..

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