髕骨軟化癥的臨床診斷與治療

裴 勇

（河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457000）

髕骨軟化癥的臨床診斷與治療

裴 勇

（河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457000）

隨時(shí)近年來髕骨軟骨軟化患者的增多，并且年齡日趨于中、青年化發(fā)展，髕骨軟化癥已成為影響廣大患者生活質(zhì)量的一種常見疾病。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展下，磁共振檢查已得到各級醫(yī)院的普及和認(rèn)可，使得對髕骨軟化癥的臨床診斷和分級有了更為深刻和全面的認(rèn)識，同時(shí)針對此類疾病不同的適應(yīng)證給予非手術(shù)治療和手術(shù)治療，達(dá)到令人滿意的效果。

髕骨軟化；病理與分級；診斷；治療

髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨軟化癥，髕骨軟骨炎，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。最先于1906年由Budiger描述外傷引起的關(guān)節(jié)軟骨軟化和纖維化；1928年，Aleman首先在診斷中使用“軟骨軟化”這一術(shù)語描述又外傷所致的軟骨的改變和其手術(shù)的所見。目前已將髕骨軟化單獨(dú)作為診斷術(shù)語而不考慮其有無外傷史，并且在臨床上從病理角度又把髕骨軟化分為“繼發(fā)性軟骨軟化”和“原發(fā)性軟骨軟化”［1］。

1　髕骨的解剖生理與髕骨軟骨的組織結(jié)構(gòu)

1.1髕骨的解剖生理：髕骨是全身最大的籽骨，上極與骨四頭肌相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面與股骨的內(nèi)外髁相互形成關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，髕骨在股骨內(nèi)外髁之間滑動(dòng)。髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同的病理變化，從而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。

1.2正常髕骨軟骨的組織結(jié)構(gòu)：髕骨軟骨為透明軟骨，肉眼看似珍珠樣外觀，它由軟骨細(xì)胞和基質(zhì)組成。基質(zhì)的主要成分是水、膠原纖維和糖蛋白。根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)目、基質(zhì)成分的含量及膠原纖維排列不同，組織上有表及里分為滑動(dòng)帶、過渡帶、放射帶、鈣化帶和軟骨下骨性終板。滑動(dòng)帶膠原纖維與關(guān)節(jié)面平行，過渡帶膠原纖維由平行逐漸變成斜行，放射帶膠原纖維與關(guān)節(jié)面垂直排列。軟骨內(nèi)各層成分的不同也是引起MRI圖像中信號強(qiáng)度變化的主要原因，尤其膠原纖維的影像最為明顯。

2　髕骨軟骨軟化的病因和病理改變

2.1創(chuàng)傷：膝關(guān)節(jié)的撞擊和髕骨急性脫位或慢性習(xí)慣性脫位，引起髕骨和股骨內(nèi)外髁軟骨的直接或間接損壞，引起滑膜分泌不正常，影向了軟骨的營養(yǎng)，從而使軟骨發(fā)生退變。

2.2先天發(fā)育異常：髕骨先天發(fā)育的異常（如二分髕骨）、髕骨位置的異常（如高位或地位髕骨）、股骨髁大小的異常、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、髕下脂肪墊發(fā)育異常等。

2.3膝關(guān)節(jié)的長期勞損及運(yùn)動(dòng)有關(guān)：膝關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)及周圍軟組織的慢性損傷，促使髕骨周圍的動(dòng)脈供血網(wǎng)受損，從而影響髕骨內(nèi)的供血和靜脈回流，發(fā)生骨內(nèi)靜脈瘀阻，造成髕骨軟骨滑膜的營養(yǎng)受損。

2.4關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的炎癥和滲透壓有關(guān)：髕骨軟骨的營養(yǎng)主要來源于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液，炎癥或創(chuàng)傷后，引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液滲透壓的減弱或突然增高，影響軟骨的營養(yǎng)成分的正常吸收而發(fā)生退變。

2.5根據(jù)病理變化的程度不同，在關(guān)節(jié)鏡下可將髕骨軟化分為5級：①0級：為正常的關(guān)節(jié)軟骨。②Ⅰ級：關(guān)節(jié)軟骨失去珍珠樣的外觀而變得較為暗淡，出現(xiàn)軟化，通常無碎片狀或纖毛狀改變，軟化、腫脹區(qū)域＜5 mm。③Ⅱ級：關(guān)節(jié)軟骨的軟化區(qū)出現(xiàn)毛刷狀或纖毛狀改變，深度約1～2 mm，直徑在1.3 cm以下。④Ⅲ級 ：軟化的毛刷狀或纖毛狀達(dá)軟骨厚度一半，直徑＞13 cm，并且軟骨下有軟骨碎片附著。⑤Ⅳ級：關(guān)節(jié)軟骨全層受侵，軟骨下骨暴露，骨髓水腫。

3　各級髕骨軟骨軟化在MRI影像中表現(xiàn)

3.10級：為正常的髕骨軟骨。在T1加權(quán)像為帶狀的中等信號，其信號強(qiáng)度略高于水，也高于軟骨下骨，表面光滑。在T2加權(quán)像上呈中等信號的帶狀影，信號強(qiáng)度低于水，稍高于軟骨下骨；在SRIR像呈單層的均勻的中等偏低信號。在FGE序列T1加權(quán)像上，髕骨軟骨由表及里分為高、中、低信號三層。

3.2Ⅰ級：在T1加權(quán)像、T2加權(quán)像和STIR像上呈局灶性隆起性地信號影。

3.3Ⅱ級：在T1加權(quán)像、T2加權(quán)像和STIR像上表現(xiàn)為輕度輪廓改變、軟骨厚度局部變薄，但直徑＜1.3 cm，可有或無局灶性信號改變。在FGE序列上表現(xiàn)為：第一層高信號消失；第二層變薄，髕骨表面輕度不規(guī)則，直徑＜1.3 cm；第三層信號降低。

3.4Ⅲ級：在T1加權(quán)像、T2加權(quán)像和STIR像上表現(xiàn)為病變直徑＞1.3 cm或輪廓不規(guī)則，厚度明顯變薄，軟骨下骨可有或無囊性改變。在FGE序列，第一、二層信號消失，第三層信號降低或消失，軟骨下骨暴露，但直徑＜1 cm。

3.5Ⅳ級：病變在各個(gè)序列成像上均表現(xiàn)為軟骨全層缺如，軟骨下骨暴露，范圍＞1 cm，并有軟骨下骨的硬化和囊變，并且有局部骨髓水腫。

4　臨床表現(xiàn)

病變初期為髕骨下疼痛，開始運(yùn)動(dòng)是明顯，稍活動(dòng)后可緩解，之后又加重，休息后漸疼痛多于緩解時(shí)間，以致不能下蹲，登山、上下樓梯加重或突然無力而摔倒。髕骨緣壓痛，推動(dòng)髕骨有摩擦或伴有疼痛，抗助力實(shí)驗(yàn)為陽性，后期繼發(fā)性滑膜炎、關(guān)節(jié)積液，病程長者可出現(xiàn)骨四頭肌萎縮［2］。

5　髕骨軟化癥非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

5.1非手術(shù)治療：髕骨軟化癥是關(guān)節(jié)軟骨的損傷性病變，基于軟骨無血液和淋巴液供應(yīng)，一旦損傷則很難修復(fù)，因此通常多以非手術(shù)治療為主。具體治療是制動(dòng)膝關(guān)節(jié)1～2周，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌抗阻鍛煉。疼痛時(shí)，可服用非甾體抗炎藥物，以緩解疼痛。口服氨基糖美辛片，含有氨基葡萄糖，有助于軟骨蛋白黏多糖的合成，口服0.2～0.4 g，每日2次，即可止痛，又可利于軟骨的修復(fù)。中老年患者，關(guān)節(jié)內(nèi)可注射玻璃酸鈉，可增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護(hù)軟骨，促進(jìn)軟骨的再生和愈合。

5.2手術(shù)治療：手術(shù)指征：經(jīng)數(shù)月較為嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效，或有先天畸形的。手術(shù)方法：關(guān)節(jié)囊外側(cè)切開，關(guān)節(jié)松解術(shù)；股骨外髁墊高術(shù)；髕骨軟骨面切削術(shù)；髕骨抬高術(shù)，以減少髕骨對股骨滑車的壓力；髕骨鉆孔減壓術(shù)等等；目前較為流行和有效的是關(guān)節(jié)鏡的軟骨碎屑清理和修復(fù)；更為嚴(yán)重者，影響行走功能者可考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，徹底解決疼痛問題。

綜上所述，在掌握了髕骨軟骨軟化癥的生理、病理、影像及臨床表現(xiàn)之后，從日常生活中要想避免此類疾病的發(fā)生，一定避免長期負(fù)重、半蹲、和快速屈伸運(yùn)動(dòng)；針對髕骨軟化癥的內(nèi)在因素和外在因素，調(diào)整生活和工作習(xí)慣，減少髕骨軟骨的磨損及髕股關(guān)節(jié)的壓力，保護(hù)和改善軟骨的營養(yǎng)。

參考資料

［1］王志成.骨科主治醫(yī)師1510問［M］.3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

［2］江浩.骨與關(guān)節(jié)MRI［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

R681.3

A

1671-8194（2015）23-0277-02