胰十二指腸切除術后遲發性胰瘺并出血的護理體會

楊海燕* 鐘麗群 朱紅艷 駱 旭 廖家紅

（首都醫科大學北京電力醫院普外科，北京 100073）

胰十二指腸切除術后遲發性胰瘺并出血的護理體會

楊海燕* 鐘麗群 朱紅艷 駱 旭 廖家紅

（首都醫科大學北京電力醫院普外科，北京 100073）

胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍癌的首選治療方法。胰瘺、出血是PD術后常見的嚴重并發癥。如何有效預防和治療PD術后胰瘺、出血，一直是外科臨床的棘手難題。本文結合1例PD術后遲發性胰瘺并出血的壺腹癌患者治療成功的護理經驗，探討PD術后遲發性胰瘺并出血的護理體會。

胰十二指腸切除術；術后胰瘺；術后出血；護理

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍癌的首選治療方法。胰瘺、出血是PD術后常見的嚴重并發癥，文獻報道PD術后胰瘺發生率5%～25%，致死率為20%～50%［1］；PD術后出血發生率為5.7%～8.8%，致死率為11.0%～47.0%［2］。如何有效防治PD術后胰瘺、出血，是擺在我們面前的一道難題［3-4］。本文結合1例PD術后遲發性胰瘺并出血患者治療成功的護理經驗，探討PD術后胰瘺并出血的護理體會。

1　病例資料

患者男性，74歲。系因“梗阻性黃疸”入院。入院體檢：全身皮膚、鞏膜明顯黃染，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。肝功檢查顯示血清丙氨酸氨基轉移酶56 U/L，總膽紅素334.37 μmol/L、直接膽紅素173.78 μmol/L、總蛋白55.3 g/L、白蛋白33.1 g/L。腹部CT檢查提示膽總管末端占位，肝總管、膽總管、主胰管擴張。入院診斷為壺腹癌。2014年1月23日實施根治性胰十二指腸切除術，并于膽腸、胰腸吻合口下方各置乳膠引流管一根，分別經右、左兩側上腹壁戳口引出。術后病理診斷為Vater壺腹腺癌。術后常規靜脈泵入生長抑素（0.25 mg/h）。右上腹引流管術后第7天無液體引出，予以拔管。左上腹引流管，術后1～4 d每日引流出8～12 mL淡血性液體，術后第5天引流量為46 mL，術后第6天引流量達到750 mL，予以經引流管側壁斜行穿刺插入F12吸痰管制成雙套管，插入深度與引流管長度相當，經該吸痰管給予生理鹽水緩慢（0.5 mL/min）沖洗，致使引流量逐漸減少，至術后第10天引流量為5 mL，停止沖洗。術后第21天經左上腹引流管突發引流出鮮紅色血性液體，約100 mL/h，立即給予更換引流管為F16雙腔氣囊導尿管（剪去氣囊，用作沖洗通道），予以腎上腺素1 mg+NS 500 mL（2 mg/L）持續快速（1 mL/min）沖洗，并間斷給予凝血酶凍干粉500 U+NS 10 mL（50 U/mL）經引流管注入（夾閉引流管30 min后開放），引流液紅色逐漸變淡，4 h后重復給予50 U/mL凝血酶一次，然后維持2 mg/L腎上腺素持續沖洗，同時應用止血藥物，并靜脈泵入生長抑素（0.25 mg/h），24 h后引流液變為淡黃色，停止腎上腺素鹽水快速沖洗，改為單純生理鹽水緩慢沖洗。術后第22～27天引流量逐漸從35 mL減少到8 mL，術后第28天拔出左上腹引流管，康復出院。

2　討 論

2.1PD術后胰瘺并出血的治療原則：PD術后胰瘺的治療原則是：病情輕者可先采取保守治療：保持引流通暢，應用抗生素控制感染，適當飲食控制和營養支持，維持水、電解質和酸堿平衡，必要時應用生長抑素及其衍生物。如果腹腔引流不暢，或伴有嚴重腹腔感染，應采取手術治療，重新放置引流管以充分引流感染性積液，為胰瘺閉合創造必要的條件。本例患者在術后5～20 d的單純胰瘺階段，在遵守上述原則基礎上，經腹腔引流管制成的雙套管給予生理鹽水緩慢沖洗，致使腹腔引流量逐漸減少，表明經腹腔引流管應用生理鹽水持續局部沖洗對控制PD術后胰瘺具有一定作用。

PD術后出血的治療原則是：早期出血多與手術操作失誤有關，若保守治療無效，應盡早實施手術探查止血。遲發性出血多與胰瘺、膽瘺或腹腔感染有關，大多應采取保守治療：嚴密檢測生命體征，補充血容量，應用止血藥物和血管活性藥物，穩定血壓，糾正休克，通過輔助檢查及時明確出血原因；如高度懷疑由嚴重腹腔內感染、胰漏腐蝕血管造成的出血，在積極保守治療無效的情況下，可考慮介入治療、甚至手術探查［5］。本例患者在術后第21天發生胰瘺合并腹腔出血時，在遵守上述治療原則基礎上，經腹腔引流管予以2 mg/L腎上腺素鹽水持續快速沖洗，并間斷給予50 U/mL凝血酶經引流管注入，腹腔引流液紅色逐漸變淡，24 h后變為淡黃色，成功控制PD術后出血，表明經腹腔引流管應用腎上腺素鹽水持續局部沖洗、結合凝血酶局部保留灌注對控制PD術后出血具有重要作用。

腎上腺素鹽水持續局部沖洗止血的機制在于：腎上腺素可與α和β兩類腎上腺素能受體結合，產生快速而短暫的興奮α和β型效應。腎上腺素主要作用于小動脈及毛細血管前括約肌，因為這些小血管壁的腎上腺素受體密度高；而靜脈和大動脈的腎上腺素受體密度低，故作用較弱。因此，利用腎上腺素對α-受體興奮的作用，可使皮膚、黏膜血管及內臟小血管收縮，以期使被胰瘺腐蝕的局部小血管收縮，達到迅速止血的目的。也有文獻使用去甲腎上腺素局部沖洗［6］，但去甲腎上腺素若濃度過高，可引起局部血管強烈收縮，以致缺血性壞死，因此局部使用低濃度腎上腺素止血的安全性明顯大于去甲腎上腺素。

凝血酶局部保留灌注止血的機制在于：促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，從而使血液凝固而止血，可用于手術中不易結扎的小血管止血、消化道出血或外傷出血等，但要求凝血酶必須直接與出血創面接觸，才能起止血作用。本例患者采用凝血酶局部保留灌注的方法，以期促使局部出血創面止血。

2.2PD術后胰瘺并出血的護理要點

2.2.1保持腹腔引流管通暢：腹腔引流液中蛋白含量較高，容易產生蛋白栓及血塊堵塞引流管，應每小時擠壓一次腹腔引流管，同時觀察引流管是否有塌陷，給予患者半臥位，保證充分引流。每日更換引流袋1次，嚴格無菌操作。

2.2.2嚴格控制腹腔引流管沖洗速度：患者術后5～20 d的單純胰瘺階段，經腹腔引流管制成的雙套管給予生理鹽水緩慢（0.5 mL/min）沖洗，致使患者腹腔引流量逐漸減少。術后第21天的胰瘺并腹腔出血階段，立即給予更換引流管為F16雙腔氣囊導尿管（剪去氣囊，用作沖洗通道），予以2 mg/L腎上腺持續快速（1 mL/min）沖洗，并間斷給予50 U/mL凝血酶經引流管保留（夾閉引流管30 min后開放）灌注，致使患者腹腔引流液紅色逐漸變淡，24 h后成功控制局部出血。嚴格控制腹腔引流管沖洗速度，對于稀釋漏出的胰液，減輕其局部腐蝕作用，從而控制胰瘺和出血具有一定作用。

2.2.3準確記錄腹腔引流量：準確記錄腹腔引流量，局部沖洗過程中，如引出量少于沖入量，可能是引流不暢而致，結果可造成沖入的液體儲留在腹腔內，沒有被及時引出體外，多余的水分通過腹膜吸收，可能導致水中毒、電解質紊亂，應及時通知醫師予以處理。

2.2.4妥善固定腹腔引流管，防止脫出：腹腔引流管的長度及名稱應做好標記，以利于觀察腹腔引流管有無滑脫等并發癥，引流袋放置位置低于切口以下20 cm，以免引流液逆流，造成腹腔感染。沖洗時避免過度牽拉引流管，我們用3M膠布按高舉平臺法妥善固定引流管，未發生脫管，同時既減少了引流管前端對吻合口的摩擦又減少了皮膚破損。

2.2.5保持腹腔引流管周圍皮膚清潔：腹腔引流管沖洗時可導致局部腹腔液體壓力增大，容易從引流管周圍流出引流液，使引流管周圍滲液增多，同時引流液有腐蝕性，可引起腹腔引流管周圍皮膚紅腫，甚至破潰。因此，當發現腹腔引流管周圍有滲出時，應及時清理，給予換藥，并保持無菌敷料清潔干燥。

［1］付強，沈世強.胰十二指腸切除術后胰瘺危險因素的Meta分析［J］.肝膽外科雜志，2011，19（1）： 41-48.

［2］Koukoutsis I，Bellagamba R，Morris-Stiff G，et al.Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy： risk factors and the importance of sentinel bleed［J］.Dig Surg，2006，23（4）： 224-228.

［3］徐進，戴顯偉，卜少民.持續腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術后吻合口瘺［J］.中國現代普通外科進展，2009，12（6）： 549-550.

［4］萬麗琴，麻安秀.胰十二指腸切除術后出血原因分析與護理體會［J］.實用臨床醫學，2013，14（8）： 105-106.

［5］Adam G，Tas S，Cinar C，et al.Endovascular treatment of delayed hemorrhage developing after the pancreaticoduodenectomy procedure［J］.Wien Klin Wochenschr，2014，126（13/14）： 416-421.

［6］霍紅.應用去甲腎上腺素進行腹腔沖洗治療胰十二指腸切除術后胰瘺致腹腔出血的療效觀察［J］.山西醫藥雜志，2012，41（8）： 813-814.

R473.6

B

1671-8194（2015）26-0275-02

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