早期胎盤早剝13例臨床觀察與分析

楊 麗 陳貞霞

（河南省沁陽市人民醫院，河南 沁陽 454550）

早期胎盤早剝13例臨床觀察與分析

楊 麗 陳貞霞

（河南省沁陽市人民醫院，河南 沁陽 454550）

目的 及時識別早期胎盤早剝，阻止其繼續發展為重癥胎盤早剝。方法 收集2007年7月至2013年6月早期不典型胎盤早剝13例產婦，對其臨床表現進行觀察。結果 13例早期胎盤早剝產婦臨床癥狀及影像表現均不典型。結論 通過嚴密觀察及時發現早期不典型胎盤早剝，給予恰當處理，能夠有效阻止其繼續發展為重癥胎盤早剝。

早期胎盤早剝；不典型癥狀；臨床觀察

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥，具有起病急，發展快的特點，加上早期胎盤早剝癥狀多不典型，增加了臨床觀察的難度，如果處理不及時可危及母兒生命安全，識別這些不典型癥狀，對早期胎盤早剝做出正確診斷，及時做出正確處理，對阻止其繼續發展為重癥胎盤早剝，降低圍生期母兒病死率有著重要意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料：收集2007年7月至2013年6月在我院住院分娩的早期胎盤早剝13例孕產婦，其中初產婦6例，經產婦7例，產婦平均年齡28歲，足月妊娠9例，其中雙胎2例，孕34～37周3例，孕25周1例。

1.2方法

1.2.1詢問病史：詢問患者有無慢性高血壓，慢性腎臟疾病，全身血管病變，是否患妊娠期高血壓疾病，有無外傷史等。

1.2.2生命體征觀察：持續心電監護，監測患者生命體征的變化。

1.2.3產科檢查：觀察患者陰道出血量及性狀，觀察宮縮情況，進行電子胎心監護，破膜后觀察羊水性狀，產后檢查胎盤母體面是否有凝血塊及壓跡。

1.2.4B型超聲檢查：胎盤與子宮壁之間有無邊緣不清的液性低回聲及胎盤有無增厚。

2　結 果

2.1病史：13例早期胎盤早剝孕產婦中，患妊娠期高血壓9例，腹部直接受到撞擊1例，患者劇烈運動2例，不明原因1例。

2.2胎心率變化：13例病例中有5例表現為胎心率異常，其中胎心率變異減速2例，胎心率增快2例，胎心進行性減慢且胎動時胎心率無加速1例，這些胎心率異常的產婦中有3例經吸氧后好轉，2例吸氧后無好轉，其余8例胎心率正常。

2.3宮縮情況：無宮縮7例，不規律宮縮5例，規律宮縮1例。

2.4陰道出血：其中有2例無陰道出血。其余11例表現有陰道出血，陰道出血量不等，色暗紅，未見混合宮頸黏液。

2.5B型超聲：13例患者中有11例顯示胎盤母體面與子宮壁之間出現邊緣不清的液性低回聲區，胎盤無增厚，有2例表現為胎盤增厚，回聲不均勻。

3　討 論

3.1早期胎盤早剝臨床表現與分析：通過上述觀察可見早期胎盤早剝臨床表現多為不典型。

3.1.1陰道出血：胎盤早剝時陰道出血是因為底蛻膜出血，若底蛻膜出血量少，出血很快停止，多無明顯的臨床表現，僅在產后檢查胎盤時發現胎盤母體面有凝血塊及壓跡。若底蛻膜繼續出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面積隨之擴大，血液沖開胎盤邊緣并沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，稱顯性剝離或外出血［1］。

本文觀察對象為早期胎盤早剝病例，這些病例中有11例表現為陰道出血，且出血量不等，色暗紅，不伴宮頸黏液。胎盤早剝時出血色暗紅，不混和宮頸黏液這一特點，本文作者認為可與分娩時“見紅”相鑒別，因為“見紅”是由于宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經陰道排出少量血液，與宮頸管內的黏液栓混合排出［2］。

3.1.2胎心率變化：本文資料中有5例表現為胎心率異常。引起胎兒宮內窘迫，胎心率異常的病因有母體血液含氧量不足，母胎間血氧運輸及交換障礙及胎兒自身因素異常，其中一個環節出現異常，均可導致胎兒窘迫，出現胎心率異常。由于不同程度的胎盤早剝均會不同程度地導致母體胎兒間血流中斷，出現胎兒急性宮內缺氧，胎心率異常且吸氧效果差。茍文麗、吳連方在其主編的《分娩學》中指出：懷疑胎盤早剝癥狀不典型時，可行胎心監護，基線上升且平直，無加速甚至有輕度自然減速，是胎盤早剝的早期變化［3］。由于胎盤早剝是母體胎兒間血流中斷，故吸氧糾正胎兒宮內窘迫效果不佳。早期胎盤早剝，胎盤剝離面積小，母胎間血流中斷程度輕，故這些病例中有8例表現為胎心率正常。故認為早期胎盤早剝胎心率的表現也是不典型的。臨床工作中若發現妊娠晚期不明原因的胎心率異常，吸氧效果差，不論是否伴陰道出血、腹痛等癥狀，均應警惕早期胎盤早剝的發生。

3.1.3腹痛：胎盤早剝時腹痛是由于胎盤剝離部位近胎盤中央，形成隱形內出血刺激子宮所致，多為持續性腹痛，腹痛程度與胎盤剝離面積內出血量成正比。輕型胎盤早剝可無腹痛或輕微腹痛。當發生Ⅰ度胎盤早剝時，患者常無腹痛或腹痛輕微，腹部檢查見：子宮軟、大小與妊娠周數相符，胎位清，胎心率正常。文本資料由于是早期胎盤早剝，剝離面積尚小，腹痛癥狀尚不典型，本文僅有5例稍感腹痛，其余8例無腹痛。很多情況下，當產婦出現持續性腹痛，子宮大于妊娠周數，板狀腹等這些表現時，才被診斷為胎盤早剝，那是由于早期胎盤早剝癥狀不典型，再加上觀察者眼光不敏銳，知識不全面，經驗不豐富，不能及時發現胎盤早剝，病情繼續發展所致。

3.1.4病史分析：本文資料中患妊娠期高血壓病9例，孕婦血管病變時底蛻膜螺旋小動脈痙攣，引起遠端毛細血管壞死甚至破裂出現血液流至底蛻膜與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮分離，另外有3例產婦腹部直接受到撞擊，產婦劇烈運動等機械性因素所致早期胎盤早剝。個人認為臨床工作中，當患者出現胎心率異常、或出現不伴宮頸黏液的陰道出血、或出現腹痛，同時具有妊娠高血壓、腹部受到撞擊、劇烈運動等病史時，應考慮是否發生了早期胎盤早剝。

3.2診斷要點：當妊娠20周以上的孕婦出現不明原因的胎心率異常，不能以吸氧及其他方法緩解，不論其是否腹痛，有無陰道流血，都要考慮早期胎盤早剝的可能。有些病例胎心率正常，僅表現為腹痛伴或不伴陰道出血，根據腹痛及陰道出血性質，也應考慮胎盤早剝可能。結合患者病史，如果產婦有妊娠期高血壓、腹部受到撞擊、劇烈運動等病史，同時具有胎心率異常、腹痛或者陰道出血癥狀就更應該考慮為胎盤早剝。本文通過觀察認為早期胎盤早剝臨床表現多不典型，所以有時即使是胎心率正常，無腹痛和陰道出血也不能排除早期胎盤早剝的可能，破膜時如果羊水呈血性則明確為胎盤早剝。本文資料中大多數胎盤早剝病例B型超檢查未顯示胎盤與子宮壁間邊緣不清楚的液性低回聲區，胎盤無增厚或胎盤邊緣無圓形裂開征象，只有當胎盤剝離面較大，胎盤后積血到一定程度時B型超聲才顯示以上典型征象。

3.3處理：一旦產婦被疑為早期胎盤早剝，應密切觀察病情變化，動態監測生命體征，持續電子胎心監護，密切觀察宮縮及陰道出血情況，破膜后觀察羊水性狀，吸氧，備血［4］。對已臨產的早期胎盤早剝病例如果生命體征平穩，產程進展順利，胎盤剝離面積小，出血量不多，應在密切監護下陰道分娩；反之應即行剖宮產。無論陰道分娩還是剖宮產都應做好新生兒窒息復蘇準備，預防產后出血。

綜上所述，早期胎盤早剝臨床表現多不典型，所以增加了早期胎盤早剝的診斷難度。產科醫師只有通過加強學習，不斷提高自身素質，充分認識早期胎盤早剝的臨床表現。認真收集患者資料，動態觀察病情，才能及時發現早期胎盤早剝，阻止其繼續發展為重度胎盤早剝。只有這樣，才能有效挽救母兒生命，降低圍生期母兒病死率。

［1］Tikkanen M，Nuutila M，Hiilesmaa V，et al.Clinical presentation and risk factors of placental abruption［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85（6）：700-705.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2011：173.

［3］茍文麗，吳連方.分娩學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：186.

［4］Glantz C，Purnell L.Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption［J］.J Ultrasound in Med Official J Am Institute of Ultrasound in Med，2002，21（8）：837-840.

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1671-8194（2015）26-0141-02