手術治療重度內痔效果的臨床觀察

孫雪峰

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

手術治療重度內痔效果的臨床觀察

孫雪峰

（吉林省大安市中醫院，吉林 大安 131300）

手術治療；內痔；效果

痔瘡是一種常見病和多發病，早期患者采用飲食調整、生活習慣改良、肛門局部用藥等治療方法，癥狀即可改善。而對嚴重出血和痔核脫出明顯的痔，手術則是目前唯一的治療方法。外剝內扎術是傳統治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內痔的方法，但存在術后肛門部位疼痛時間長、創面愈合慢、肛門失禁和肛管狹窄等并發癥發生率高等缺陷。吻合器痔環狀切除術（PPH）治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內痔時肛周皮膚無切口，術后疼痛較輕，同時肛墊保留不影響術后控便能力，沒有肛門狹窄和大便失禁等并發癥發生，應用較為廣泛。筆者隨機抽取采用PPH術式治療的60例重度內痔患者為研究對象，獲得較為滿意的療效。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：60例重度內痔患者中，男性43例，女性17例；41例處于Ⅲ期，19例處于Ⅳ期；年齡介于28～65歲，平均（中位）年齡49歲；病程介于3～22年，平均病程13.5年；49例患者曾應用藥物治療，其中2例行內痔硬化治療，23例有痔切除手術史，4例有兩次痔切除術史。患者均有大便出血史，16例患者伴有貧血癥狀。

1.2手術方法：術前1 d服瀉藥并清潔灌腸。腰麻，取截石位。會陰部皮膚及直腸腔內消毒、擴肛。用4把組織鉗夾住肛管環，向外牽拉，張開肛門和外翻痔瘡，放入肛管擴張器并縫線固定，取出內芯。插入縫扎器，距齒線上4 cm處將直腸黏膜荷包縫合1圈，痔瘡脫垂嚴重者可作雙荷包縫合，兩荷包線相距1 cm，退出縫扎器。旋開吻合器至最大位置，導入直腸內并使其釘砧頭置入致荷包線的近端，將荷包縫合線在吻合器的中心桿上收緊并打結。應用帶線器將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個側孔中拉出，將兩側拉出的縫線互相打結收緊或用施夾鉗固定收緊，將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并收緊吻合器，打開保險開關擊發吻合器，并使吻合器在關閉狀態下靜止20 s，以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器3/4圈，將吻合器頭松開并從肛管中移出。檢查吻合口是否有活動性出血，如果需要，應局部加縫若干針，以防吻合口的出血。檢查切除下來的黏膜的寬度和完整性，評估手術效果。肛管內填塞油紗布，術后24 h拔出。

2　結 果

60例患者的手術時間在15～25 min，平均20 min。患者均一次吻合成功，吻合器切除的直腸下端腸壁黏膜為環形，上下徑在1.5～2.5 cm。術后大體和病理學檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁，切除腸壁的深度在荷包結扎部位較其他部位深，部分患者可在該部位見到少許肌層組織。吻合口在退出吻合器時有活動出血，10例用縫線結扎止血。術后44例未訴疼痛感，16例感覺疼痛，4例肌內注射鎮痛劑。患者術后第2d均能下床活動，正常飲食，術后常規輸液1～2 d、術中拔出吻合器后，大部分患者脫出的內痔、黏膜及皮贅立即回縮到肛管內；但脫垂嚴重者，吻合后當時肛管外仍有部分的內痔、黏膜及皮贅保留，術后第2天～2周完全回縮至肛管內，患者觀察2～5 d出院。全組患者未見大便失禁，肛門狹窄感染或肛周膿腫形成，近期效果比較確切。患者最長隨訪3年余，術后內痔不再脫垂，出血停止，未見復發病例。

3　討 論

3.1PPH的治療機制和手術指征及其優點：在脫垂內痔上方近內痔上緣做直腸下段腸壁的黏膜和黏膜下層組織環形切除，同時吻合遠近端黏膜，向上懸吊和牽拉脫垂的內痔及黏膜，使之不再脫垂。同時由于切斷位于黏膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈，降低了術后痔血供量，使之趨于縮小。

臨床實踐中，醫師應掌握好手術適應證：Ⅲ、Ⅳ期脫垂環性痔，多次肛門手術失敗的Ⅲ、Ⅳ期期痔，直腸黏膜脫垂，并實施個體化治療方案。對年齡大、體質弱以及伴發其他系統疾病者PPH是其較佳選擇。對合并瘺、糖尿病者則應分期處置。

與傳統外剝內扎手術相比，該手術的最大優點是：由于不切除肛墊，不影響術后精細控便能力；不切除肛門部皮膚及痔核，肛管及肛門部皮膚無創面，術后沒有傳統手術后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發癥，術后患者能夠很快恢復正常的生活。因為沒有哪一種疼痛比肛門部的疼痛更多樣化和更具主觀性，患者對減輕疼痛的期望值就顯得十分重要［1］。同時，該術式的優點還表現在：①創傷小，無切口，患者幾乎無痛苦；②縮短了手術時間；③術后恢復快，術后1～3 d即可出院；④適合于Ⅲ、Ⅳ期的重度痔病患者；⑤可治愈或顯著改善術前癥狀。

3.2手術要點和注意問題：荷包縫合線應在齒狀線以上約4 cm處，吻合口在齒線上2 cm為宜，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內血管較多，術后容易出血；位置過高，手術所產生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術效果不明顯，甚至無效。荷包縫合的深度應在黏膜下層，縫合過淺在牽拉時容易引起黏膜的撕裂；過深容易損傷腸壁肌層。縫線結扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。腸壁環形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數量以及兩個荷包線之間的距離有關，向下牽拉的程度愈大，進入吻合器的內空隙的腸壁愈多，切除的寬度也愈寬；做2個荷包比做1個荷包切除的寬度要寬；同樣做2個荷包時2個荷包之間的距離愈寬切除組織的上下寬度也愈寬。腸壁切除的寬度應根據內痔脫垂或黏膜脫垂的嚴重程度決定，脫垂嚴重的患者相應的切除寬度要寬一些，可以做2個荷包，向吻合器內牽拉的深一些。對于脫垂不對稱的患者可在脫垂較嚴重的一側加一個半荷包牽拉，使該部位的切除更多一些。女性患者牽拉線應避免位于直腸前壁，同時在關閉吻合器及吻合器擊發前應檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，防止陰道后壁被一并切除，引起術后直腸陰道瘺。吻合器擊發后保持20～30 s關閉狀態，加強止血。由于吻合器釘合厚度上的設計缺陷，吻合器關閉20 s只能減少滲血，對3個母痔位置的搏動性出血作用不大，甚至可造成暫不出血的假象，致使術后大出血休克。吻合器拔出后仔細檢查吻合口部位有無出血，發現搏動性出血加以縫扎止血尤為重要。術后肛門內填塞油紗，減少吻合口出血，便于觀察有無大出血情況［2-3］。

3.3圍術期處理：①為避免大腸癌漏診，同時也為術后出血提供鑒別依據，術前應常規行纖維結腸鏡檢查。②術前應嚴格控制局部炎癥、水腫，以防術后感染、出血等；③加強術前腸道準備，降低直腸周圍間隙感染的概率；④術后無需使用鎮痛泵，可縮短恢復所需的時間；⑤術后可早期進食，大便無需用藥控制；⑥外痔萎縮時間可長達3個月，部分患者可有萎縮的瘢痕殘存。

既往研究表明，國產吻合器PPH手術療效與進口吻合器是相同的［4］，但價格較進口的低很多，因此采用國產可重復使用吻合器治療重度痔可替代傳統的手術治療方法，應作為治療重度內痔的首選術式。

［1］宮紅彥，邱延松，萬勇.PPH治療嚴重脫垂性內痔及直腸部分脫垂［J］.大腸肛門病外科雜志，2002，8（3）:141-142.

［2］趙江寧，任東林，張思奮.Ⅲ、Ⅳ度痔的PPH治療［J］.廣東醫學，2001，22（12）:1095-1096.

［3］馮智毅，李偉明，伍尚標.痔瘡吻合器（HCS33）治療重度痔瘡［J］.中國現代醫學雜志，2001，11（9）:83-84.

［4］姚禮慶，唐競，孫益紅.經吻合器治療重度痔的臨床應用價值（附36例報告）［J］.中國實用外科雜志，2001，21（5）:288-289.

R657.1+8

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1671-8194（2015）23-0120-02