神經內鏡手術治療分隔型慢性硬膜下血腫

賀亞杰

（山東省青島市立醫院，山東 青島 266011）

神經內鏡手術治療分隔型慢性硬膜下血腫

賀亞杰

（山東省青島市立醫院，山東 青島 266011）

目的 探討神經內鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫的方法及療效。方法回顧性分析2007年2月至2013年11月采用神經內鏡輔助行鉆孔引流術治療的分隔型慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。結果55例患者術前臨床癥狀消失，3例患者臨床癥狀改善。無術后并發癥及死亡發生，患者如期出院，隨訪3個月，無復發。結論神經內鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫效果良好，而且可以避免術后血腫復發，是治療CSDH安全、直觀、微創的有效手段。

血腫；硬膜下；慢性；神經內鏡

鉆孔引流術是治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的標準方法，一般都可以取得滿意的療效，但分隔型血腫采用傳統引流術效果差，復發率高。我院自2007年2月至2013年11月采用神經內鏡行鉆孔引流術治療分隔型CSDH 58例，取得良好效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組病例共58例，男27例，女31例，年齡45～78歲，平均年齡67歲。其中45例有明確頭部外傷史，13例沒有明確頭部外傷史。病程3周～3個月，平均2.4個月。臨床癥狀主要為慢性頭痛頭暈、反應遲緩、語言不清，肢體活動障礙。9例在CT檢查前誤診為老年癡呆。

1.2影像學表現：所有患者均行CT平掃或增強掃描，顯示顱骨內板下半月形等密度、高密度或混雜密度占位影并有分隔。病變側腦室不同程度受壓變形，中線結構不同程度移位。其中27例行MR檢查，顯示T1加權像高信號并有明顯分隔。

1.3手術方法及術后處理：本組病例采用靜脈全麻或局麻。根據CT片定位做長約3 cm直切口，切開頭皮至骨膜，沿血腫長軸在血腫邊緣行顱骨鉆孔，電凝后“十”字切開硬膜，黑褐色血性液流出后，清除局部血腫包膜。將0°神經內鏡通過鉆孔處插入血腫腔內，將生理鹽水通過輸液器和內鏡沖洗通道相連，邊沖洗邊觀察血腫腔的情況，見血腫腔內有稠厚的蛛網膜，新生血管及散在的血凝塊，深方的腦組織呈淡黃色，表面有蛛網膜覆蓋。首先清除較大的血凝塊，然后用顯微剪、活檢鉗分解所有纖維間隔，溝通血腫各分腔。反復用生理鹽水沖洗積血至清亮，操作中注意保護蛛網膜，避免血液進入蛛網膜下腔。對于微小滲血可以反復沖洗，活動性出血以雙極電凝止血。在內鏡下將10號引流管放至血腫腔內，經另一切口引出固定。術后引流24～72 h，復查CT見血腫腔縮小，引流液減少、變淡色即拔除引流管。

2　結 果

本組均取得滿意療效。55例患者術前癥狀消失，3例患者臨床癥狀明顯改善。CT示血腫全部消失者49例，占84.5%；CT示血腫大部分消失，僅留少量硬膜下積液者9例，占15.5%。所有患者如期出院，平均住院日10 d。所有患者均在術后隨訪3個月，復查顱腦CT，均無血腫復發情況.所有患者均無感染、張力性氣顱、癲癇、遲發性顱內出血等并發癥發生。

3　討 論

CSDH是神經外科的常見疾病，尤其多見于腦萎縮的老年人，年發病率（1.72～16.3）/10萬人［1］。目前認為其病因為頭部外傷導致橋靜脈破裂慢性出血，血腫形成后由于其高滲透性及纖維蛋白產物增多使纖溶系統亢進，血腫內膜緩慢持續出血導致血腫不斷擴大。鉆孔引流術操作簡單、療效可靠，是當前CSDH治療的首選方法［2］。但臨床應用中我們發現傳統的血腫引流術存在一定缺點：①由于骨孔較小，對血腫腔內的直視性差而使血腫腔沖洗不徹底，遺留死角處血凝塊等物致血腫復發或由于盲目向血腫腔探查致腦挫裂傷而引起癲癇、急性硬膜下血腫、腦脊液漏、神經功能缺失等；②對于分隔型多房性血腫不能打通血腫分隔導致不能徹底引流，手術失敗。③術中發現有活動性出血，也只能反復沖洗，被動等待，而不能進行電凝止血等主動性操作。傳統鉆孔引流術的缺點在分隔型血腫的治療中尤為明顯。分隔型慢性硬膜下血腫腔內有假膜形成，使血腫腔分隔成多個分腔，單純鉆孔引流常難以使各個分腔內的血腫液沖洗引流徹底，從而導致患者術后癥狀恢復不理想，術后容易復發［3］。以往對于這種分隔型CSDH，如行血腫引流效果不佳，通常采用全麻下開顱手術清除血腫。但這種手術方式創傷大，有相當部分病例術后出現腦組織損傷、腦水腫、顱內血腫、顱內感染等嚴重并發癥。另外部分老年患者或合并嚴重臟器病變的患者不能耐受全麻開顱手術。

內鏡下鉆孔引流術可以很好地彌補傳統手術的缺點。神經內鏡具有極佳的照明度，可高倍放大，具備觀察死角的能力。術中在內鏡視野下可以清晰地分辨血腫包膜以及分隔的形態及質地。可以觀察到各組橋靜脈走行。可在直視下行分隔造瘺術，避免盲目造瘺引起的橋靜脈撕裂出血。術中可直視下徹底清除殘留血腫，清除血腫內纖維壁，打通各個分隔腔，徹底洗凈血腫腔內纖維蛋白降解產物［4］。最大限度地減少引流管對蛛網膜和血管的損傷，減少術后癲癇等并發癥。通過本組病例我們總結CSDH手術的經驗：①手術時鉆孔部位選在血腫腔的最高位，血腫清除完畢后注滿生理鹽水，排空顱內氣體，引流袋位置高于血腫腔，術后空氣不易進入血腫腔，避免了張力性氣顱。拔除引流管時使鉆孔部位處于高位，避免顱內積氣。②顱骨鉆孔后應使用棉片部分堵塞骨孔，使血腫液緩慢流出，避免血腫液流出后腦組織快速復位導致腦血管損傷而出血，或血腫引流后受壓腦組織血流量突然升高，血管功能失調導致出血。③要在內鏡直視下將血腫液徹底清除，包括邊角處的血腫塊。對于血腫腔內的纖維索和分隔盡量清除。血腫腔內反復沖洗，盡量沖凈血腫腔內的殘液，減少因滲透壓因素導致的復發。對于活動性的出血，給予應用點式雙極電凝止血［5］。④術中注意保護蛛網膜，盡量避免血腫腔和蛛網膜下腔溝通。術中避免沖洗水流過急，以免蛛網膜撕裂形成手術后硬膜下積液。內鏡手術也有一定缺點：①內鏡視野為二維圖像，缺乏立體感，術者對于病變部位的距離和大小辨識精度較差，需要術者具有一定的內鏡操作技巧；②內鏡鏡頭在術中容易起霧或污染，需要反復沖洗或擦拭，這會影響手術的連貫性，并延長手術時間。③硬式內鏡工作通道狹小，血腫量較多或血腫機化質地較硬時內鏡操作耗時過長，有可能導致副損傷。所以內鏡手術對術者要求較高，術者應該加強對內鏡下操作的學習，通過練習不斷提高手術技巧及手眼協調能力，以減少副損傷并獲得更好的療效。總之，神經內鏡鉆孔引流術可擴大手術視野，明顯提高療效，降低術后并發癥的發生率和復發率，對于分隔型的CSDH應作為首選的治療方法。

［1］Kurokawa Y，Ishizaki E，Inaba K，et al.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation［J］. Surg Neurol，2005，64（5）:444-449.

［2］Stanisic M，Lund-Johansen M，Mahesparan R.Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults: influence of some factors on postoperative recurrence［J］.Acta Neurochir，2005，147（12）:1249-1257.

［3］Muzii VF，Bistazzoni S，Zalaffi A，et al.Chronic subdural hematoma: comparison of two surgical techniques.Preliminary results of a prospective randomized study［J］.Neurosurg Sci，2005，49（2）:41-46.

［4］Rocchi G，Caroli E，Salvati M，et al.Membranectomy in organized chronic subdural hematomas:indications and technical notes［J］. Surg Neurol，2007，67（4）:374-380.

［5］董軍，周光華，黃強.神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫的探討［J］.中華神經外科雜志，2008，24（3）:189.

R651.1；R743

B

1671-8194（2015）23-0060-02