動力髖螺釘內固定股骨頭切出的原因分析及對策

蘇 登　米 寧　陽 波　葉永杰

（四川省遂寧市中心醫院創傷骨科，四川 遂寧 629000）

動力髖螺釘內固定股骨頭切出的原因分析及對策

蘇 登米 寧陽 波葉永杰

（四川省遂寧市中心醫院創傷骨科，四川 遂寧 629000）

目的 分析動力髖（DHS）內固定致股骨頭切出的原因及預防措施。方法總結自2000年～2011年應用動力髖固定195例股骨轉子間骨折的治療經驗，對19例動力髖螺釘切出股骨頭失敗病例進行分類及分析。結果195例患者均獲得3～22個月（平均16個月）隨訪，19例發生切出股骨頭（9.74%）。分析失敗病例，其中尖頂距（TAD）值＞25 mm 9例。A1型1例，A2型4例，A3型14例。動力髖螺釘位置于股骨頸中心者7例，偏離中心者12例。結論“TAD”值過大、骨質疏松患者術后過早活動、內固定選擇不合適、術中操作不當是動力髖螺釘切出的重要因素。

動力髖螺釘；股骨轉子間骨折；內固定失敗

動力髖（dynamic hip screw，DHS）作為釘板系統，是股骨轉子間骨折髓外固定的經典代表，其優點表現在操作簡單、固定可靠，而且還具有促進骨折斷端嵌插，以達到滑動加壓的效果，在臨床運用過程中取得了良好的效果［1］。然而因為動力髖螺釘對股骨頭的切割效應，動力髖螺釘從股骨頭上方切出（cut-out），讓臨床醫師再次處理非常棘手，已受到越來越多的臨床醫師的關注。本研究通過對術后患者定期隨訪，探討動力髖螺釘股骨頭切出的原因及預防措施。

1　資料與方法

1.1一般資料：2000年～2011年195例中，男92例，女103例，均為閉合性骨折。年齡50～91歲，平均年齡69歲。骨折按照AO分型，其中A1型67例，A2型88例，A3型40例。

1.2手術方法：采用腰硬聯合麻醉。仰臥位，固定患者在骨科牽引床上，將健側髖關節后伸20°并外展30°固定，與患肢形成“剪刀步”。牽引、內旋患肢進行閉合復位（閉合復位不成功的進行手術切開復位）。在髖關節正、側位X線透視證實骨折端復位良好。在股骨近端外側行5～8 cm切口，縱向切開股外側肌，預留出放置鋼板的位置。通過角度引導器，設計好股骨頸前傾角并將1根導針插入股骨頭中心，導針插入至股骨頭關節面下方約0.5～1 cm并測量。X線正、側位透視，保證導針位于股骨頭頸中心。經擴髓鉆擴髓后，置入DHS滑動螺釘。然后選擇合適鋼板，使鋼板與骨皮質相貼并位于股骨外側，最后擰上滑動螺釘尾端加壓螺絲。

1.3術后康復治療：術后若無藥物禁忌，常規口服鎮痛藥物用于減輕康復疼痛。術后1周內開始進行踝關節主動背伸、跖屈訓練，并進行股四頭肌等長收縮訓練。每日4組，每組20 min。術后2～4周后開始床上逐漸主動坐起（不盤腿及不內收腿），主動翻身。增加髖、膝關節屈伸訓練。助行器下患肢無負重站立訓練。5周以后復查X線了解骨折位置及愈合情況，若無并發癥可逐漸開展髖部肌肉抗阻力運動訓練。從患肢免負重逐漸過渡到部分負重，雙拐行走，直到骨折愈合。

1.4術后隨訪：出院時醫囑告知及出院后電話聯系患者定期復查。半年內1～2個月復查1次，半年后每3個月復查1次?；颊呷舾畜y部突然疼痛、髖關節活動障礙加重則及時復查。常規復查髖關節正位、側位X線片。對懷疑股骨頭切出病例，進行髖關節CT檢查進一步確診。

2　結 果

本組所有病例均獲得隨訪，時間3～22個月（平均16個月）。本組術后發生動力髖螺釘股骨頭切出共19例。分析失敗病例，其中尖頂距（TAD）值＞25 mm 9例。A1型1例，A2型4例，A3型14例。釘的位置顯示螺釘位置于股骨頸中心者7例，偏離中心者12例。19例患者在術后5個月內，臨床表現為患肢進行性畸形和短縮，或者在骨折部位有突然的繃斷感，繼而出現疼痛不能負重。

3　討 論

股骨轉子間骨折行DHS內固定發生動力髖螺釘切出股骨頭發生在術后5個月內?；颊甙Y狀表現為髖部疼痛、髖關節活動障礙加重。部分患者訴髖關節突然疼痛，負重時疼痛加重，通過臥床或變換姿勢疼痛可能緩解。疼痛明顯的，口服鎮痛藥物緩解不明顯，或者反復疼痛。針對癥狀明顯及X線片復查懷疑股骨頭切出病例，需要進一步行髖關節CT檢查明確診斷?？梢杂绊憚恿y螺釘切出股骨頭的因素很多，包括患者的年齡、骨的質量、骨折類型、內固定的選擇、骨折復位情況、動力髖螺釘在股骨頭內的位置、術后的功能康復等?；颊叩哪挲g、骨的質量和骨折類型是術者無法控制的因素［2］。而內固定物的選擇、骨折的復位質量和動力髖螺釘在股骨頭內的位置是術者能夠控制的因素。

3.1動力髖螺釘的尖頂距（TAD）過大：Baumgaertner［3］等于1995年提出尖頂距（TAD）的概念，即在正、側位X線片上，分別測量自股骨頭頂點到動力髖螺釘尖端之間的距離，矯正放大率后，兩數值之和。分析198例粗隆間骨折患者，發現尖頂距＜25 mm，無1例因動力髖螺釘切割穿出而失敗。但尖頂距＞45 mm，動力髖螺釘從股骨頭切出率高達60%。目前認為，TAD值過大是發生動力髖螺釘切出的重要因素。需要在術中正側位X線片上來測定滑動螺釘的長度。錢忠來［4］建議，動力髖螺釘尖應在股骨頭下1.0 cm處，是最理想的位置。因為在這個位置上動力髖螺釘一方面適應股骨頭頸前傾，防止圍繞螺釘產生旋轉移位。另一方面由于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉在股骨頭中心，所以股骨頭中心骨質最致密，滑動釘不易切出。我們經驗認為，動力髖螺釘尖距離在股骨頭下應控制在0.5～1 cm內。針對骨質條件好的患者，動力髖螺釘尖可以距離股骨頭下偏小些。針對骨質疏松明顯的患者，動力髖螺釘尖可以距股骨頭下偏大些，預留后期負重時動力髖螺釘滑動、切割的空間，可以減少股骨頭穿出風險。

3.2骨質疏松及過早下地負重：股骨轉子間骨折是老年人多發骨折。老年人骨密度隨年齡增長呈下降趨勢，骨量的丟失尤以松質骨最明顯。而股骨轉子間以松質骨為主，老年人小能量的外傷可能就可發生股骨轉子間骨折。骨質疏松患者骨折后長期臥床，術后由于患肢活動受限、骨缺損等綜合因素，加重骨質的疏松程度，或出現繼發骨質疏松，尤其是Ward三角處骨量丟失最為嚴重［5］。故不能把術中內固定物固定的穩定程度等同于術后的穩定程度，過早下地負重功能鍛煉，均可造成老年人的內固定物出現松動、斷裂、切出股骨頭等內固定物失效。這就要求我們術后抗骨質疏松藥物治療，嚴格定期復查，來指導功能鍛煉強度，確定下地負重活動的時間。

3.3內固定物選擇：DHS是穩定型股骨轉子間骨折的良好選擇。在對于不穩定型股骨轉子間骨折，使用DHS動力髖螺釘切出發生率將增高，蔣佑升等［6］報道，不穩定型骨折采用動力髖螺釘內固定后，股骨頭切割發生率竟高達63.5%。A3型為不穩定型，本組失敗病例中，A3型占73.7%。針對不穩定型股骨轉子間骨折，慎重選用髓外固定為代表的DHS，而選擇髓內釘固定是更好的選擇。

3.4術中操作：手術中使用骨科牽引床復位，必要時結合手術切開復位，恢復骨折端解剖對位、對線，有利于動力髖螺釘位置放在合適的位置。沒有恢復股骨頸的前傾角和頸干角，與失敗數量具有顯著相關性。骨折復位尤其頸干角的恢復對于結構的穩定性是尤為重要，頸干角過小容易出現髖內翻，給患者后期功能恢復帶來不利影響。

股骨轉子間骨折的手術治療中，動力髖螺釘的理想位置仍有爭論。動力髖螺釘在正位X線片應該放置到股骨頸中心或偏下方沿股骨鉅的方向，在側位X線片應該位于中心。因為該處為股骨頭張力骨小梁與壓力骨小梁的交接處，能夠提供螺釘良好的把持力。并可以容許骨折沿著動力髖螺釘的縱軸進行加壓，螺釘偏于股骨頭的上方，可能導致螺釘的切出而失效［7］。設計好穿導針時股骨頸的前傾角和頸干角，術中盡量避免反復的穿導針，避免出現鉆孔過大，術中出現動力髖螺釘松動。

［1］周思啟，王立飛，付昌馬，等.動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折56例療效分析［J］.實用骨科雜志，2010，17（1）:66-67.

［2］余柏林.動力髖螺釘內固定治療老年人股骨轉子間骨折［J］.中國醫藥指南，2010，8（13）:190-191.

［3］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip-apex distance in predicting failuer of fixation of peritrochanteric fractures of the hip ［J］.J Bone Join Surg Am，1995，77（7）:1058-1064.

［4］錢忠來，徐耀增，王現彬，等.動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘和第3代Gamma釘植入內固定后生物力學性能與臨床效果的比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（48）:8974-8976.

［5］馬信龍，李海濤，馬劍雄，等.股骨近端主張力骨小梁生物力學特性［J］.國際生物醫學工程雜志，2011，34（5）:270-274.

［6］蔣佑升，阮桂榮，胡廣健.動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折失敗因素分析［J］.創傷外科雜志，2007，9（2）:121-123.

［7］閆石，劉振虹，馮振，等.動力髖螺釘入釘點的解剖學定位方法的臨床運用［J］.中國醫藥指南，2012，10（36）:18-19.

Analysis of Cut-out from Femoral Head about DHS and Treatment Countermeasure

SU Deng， MI Ning， YANG Bo， YE Yong-jie
（Department of Orthopaedics， Suining Central Hospital， Suining 629000， China）

Objective To analyse the reason of cut-out from femoral head about DHS and provide theoretical basis for clinical appilation of DHS. Methods The 195 cases treatment experiences were summarized with DHS method from 2000 to 2011. The classification of femoral head resection was analyzed. Results The duration of the follow-up ranged from 3 to 22 months（ 16 months on average）. There were 19 cases with the cut-out of the lag screw from the femoral head following internal fixation（9.74%）. Analysis of failure cases， the tip apex distance （TAD） value exceed 25mm in 9 cases. Type A1 1 cases，type A2 4 cases， type A3 14 cases. The screw position display screw position in the femoral neck center in 7 cases， 12 cases of deviation from the center. Conclusions The greater the“TAD”value，the osteoporosis in patients with postoperative early activities， internal fixation selection is inappropriate， improper operation is an important factor of dynamic hip screw cut out.

Dynamic hip screw（DHS）； Intertrochanteric fracture of femur； Failure of internal fixaction

R687.3

B

1671-8194（2015）23-0022-02