甲潑尼龍靜脈注射聯合順鉑熱灌注治療惡性心包積液

滿 達　韓 雪　徐國明*

（內蒙古呼倫貝爾市人民醫院腫瘤內科，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

甲潑尼龍靜脈注射聯合順鉑熱灌注治療惡性心包積液

滿 達韓 雪徐國明*

（內蒙古呼倫貝爾市人民醫院腫瘤內科，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

目的 觀察甲潑尼龍靜脈注射聯合順鉑熱灌注治療惡性心包積液的療效。方法32例心包積液患者心包腔內留置微細導管，積液引流干凈后，采用甲潑尼龍60 mg，靜滴30 min，順鉑30～40 mg溶于0.9%NS 60 mL，加熱至45 ℃行心包腔內灌注，同時靜滴止血藥物止血治療，評價療效和不良反應。結果惡性心包積液全部消失CR 75.1%（24/32），總有效率ORR 90.6%（29/32），中位生存MST 6.2個月，1年生存率18.8%（6/32），治療期間無白細胞下降、貧血、血小板減少癥等血液學毒性反應，僅有2例輕度消化道反應。結論甲潑尼龍靜脈注射聯合順鉑熱灌注是治療惡性心包積液的簡便、安全、快速、有效的措施，可以作為臨床常規治療方法。

惡性心包積液；甲潑尼龍；順鉑；熱灌注化療

大量惡性心包積液是晚期癌癥的急性危重并發癥，屬于頻臨死亡的臨終表現。如不緊急搶救，會因心包填塞癥而迅速死亡。我們腫瘤內科自2010年8月至2014年10月，急診收治搶救成功32例大量惡性心包積液患者，取得滿意療效，報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料：本組32例均是有明確病理診斷的復發轉移性晚期癌癥患者，并發大量心包積液。肺腺癌12例，小細胞肺癌8例，肺鱗癌7例，其中，乳腺癌術后雙肺轉移單側胸積液合并心包積液2例，食管癌術后雙側胸腔轉移積液合并心包積液1例，黑色素瘤多臟器轉移合并心包積液1例，直腸癌術后腹腔轉移合并心包積液1例。男性患者20例，女性患者12例，年齡46～72歲。所有病例均以急診入院，有嚴重心包填塞癥狀和體征，呼吸困難，心慌氣短，發紺，不能平臥，頸靜脈怒張，心界擴大等。治療前均進行胸部平掃CT檢查證實心包大量積液，積液厚度測量2.0～4.4 cm。28例患者心包積液病理細胞學檢查查到癌細胞，有4例心包積液中未查到癌細胞，但均為暗紅色血性不凝心包積液，且積液中CEA、CA125及細胞數顯著增高，均為滲出液，結合病史和體征可排除其他疾病所致。

1.2治療方法：32例患者均以急診方式入院，入院后告知家屬病情危重，簽署病危通知書、有創操作知情同意書等，給予呼吸、心電、血氧、血壓監護，持續吸氧，先臨時給予一次甲潑尼龍60 mg+0.9%NS100 mL靜滴30 min，同時每日靜滴立止血、卡洛黃鈉、止血敏、止血芳酸等藥物止血治療。囑患者坐位或半坐位，取劍突下或心前區穿刺入路心包腔置管，劍突下入路穿刺26例，因高度腹脹而心前區入路穿刺6例，均未彩超引導，埋管深度14～18 cm，局部用思樂扣固定導管不用縫合固定，導管接引流袋緩慢引流，每次引流積液300～500 mL，每天引流2～3次，引流3 d無積液引出時，復查胸部平掃CT確定心包積液引流干凈后，再次臨時一次給予甲潑尼龍60 mg+0.9%NS100 mL靜滴30 min，自導管灌注加熱至45 ℃的順鉑30～40 mg+0.9%NS 60 mL心包腔內，用肝素帽封閉導管。立即囑咐患者變換體位，仰臥位、右側臥位、左側臥位各30 min。心包腔內注藥后3 d，觀察無嚴重不良反應就拔管，30 d后復查胸部平掃CT或心臟彩超評價療效。合并有胸腔積液的患者先引流治療胸腔積液，再治療心包積液。所有患者均采用國產舒貝康牌一次性使用中心靜脈導管，型號CF-C 14Ga×20 cm；國產紫鹿牌一次性引流袋。

1.3療效觀察與評定標準：自心包腔內熱灌注化療結束拔管當天計時，1個月后和每3個月采用胸部平掃CT檢查評價療效，平時心臟彩超復查。積液療效評定采用美國JB布洛克惡性心包積液有效控制標準。完全緩解（CR）：心包積液消失持續超過30 d，或心包填塞癥狀完全消失超過30 d；臨床癥狀和體征完全緩解；部分緩解（PR）：心包積液部分消失，心包積液量減少≥50%，臨床癥狀和體征好轉持續超過30 d；無效（NC）：心包積液無明顯減少，心包填塞癥狀、體征無緩解甚至加重。采用美國癌癥研究所常見毒性判定標準NCICTC 3.0評價不良反應。

1.4隨訪：隨訪時間自2010年8月1日開始至2014年10月1日截止，生存時間定義為從患者此次心包積液開始治療時間至死亡時間或隨訪截止的時間，本組病例獲全部隨訪，隨訪率100%。

2　結 果

本組患者均一次置管成功，未出現氣胸、血腹、腸穿孔、出血、感染、心律失常及縮窄性心包炎等嚴重并發癥，無治療相關死亡。32例患者經心包腔內置管引流后，全部徹底引流干凈25例，有7例患者積液少量殘留（≤30%）。引出心包積液量1500～2700 mL，平均1800 mL，均為暗紅色不凝血性積液。

2.1近期療效：全程隨訪中1次心包順鉑熱灌注未再復發24例，心包積液復發進行第2次順鉑熱灌注8例，其中，仍有效5例，無效3例。全組病例僅有3例死于心包填塞，其余死于其他遠處轉移及并發癥。惡性心包積液全部消失CR 75.1%（24/32），總有效率ORR 90.6%（29/32），中位生存MST 6.2個月，1年生存率 18.8%（6/32）。

2.2體力狀態Karnofsky評分：全組患者入院時，體力狀態Karnofsky評分10分，經心包穿刺引流積液治療。臨床癥狀明顯緩解，體力狀態恢復至≥60分以上的患者23例，心包順鉑熱灌注化療，同時聯合全身化療（單藥或兩藥聯合的方案）；臨床癥狀好轉，體力狀態恢復至40～50分的患者9例，心包順鉑熱灌注化療，未聯合全身化療。

2.3常見毒性判定標準NCICTC 3.0評價不良反應：治療期間無白細胞、血小板及血紅蛋白下降等血液毒性反應，僅有2例Ⅰ度消化道反應。

3　討 論

惡性心包積液的發病率為5%～12%，其原發病少見，以轉移為主。其中以肺癌、乳腺癌最多見，占所有惡性心包積液的60%～75%［1］，本文所占比例90.6%略高，肺癌例數較多的原因。以往治療惡性心包積液的方法，有心包開窗、穿刺、放療或全身化療等，心包開窗術手術創傷大風險高，心包穿刺積液易反復，單純放療或化療療效低不良反應大等原因都不被患者接受。近十年來，采用心包腔內留置中心靜脈導管引流積液，自導管灌注藥物控制積液療效有所提高，灌注的藥物種類很多，療效優劣不一，且疼痛、發熱、骨髓抑制、消化道等不良反應較多［2］。

甲潑尼龍［3］是一種起效迅速不良反應小的糖皮質激素，具有：①緩解急性危重患者癥狀的作用，為搶救爭取時間，有效提高搶救成功率。②抗炎減少滲出預防粘連的作用。③預防化療引起的惡性嘔吐，且與止吐藥物合用有協同作用。④提高化療藥物的抗腫瘤活性。⑤骨髓功能有保護作用，對中性粒細胞和血小板減少有明顯緩解作用。本研究甲潑尼龍聯合順鉑心包腔熱灌注化療，充分利用激素與順鉑的協同作用，即提高局部灌注化療的療效，又減少過敏、發熱、骨髓抑制及消化道等不良反應。治療期間無白細胞、血小板及血紅蛋白下降等血液毒性反應，僅有2例Ⅰ度消化道反應。

止血藥物的應用，使暗紅色血性心包積液2～3 d后，轉變成淡黃色漿液性積液，減少心包紅細胞的滲出，自然就減少貧血的發生率，是本組患者無血紅蛋白下降的主要原因之一。

順鉑DDP是抗腫瘤活性最強，具有直接殺滅腫瘤細胞作用的非周期特異性的化療藥物，抑制胸腹腔積液最有效的藥物之一［4］。腫瘤組織接觸41～43 ℃時，一方面腫瘤細胞發生自身凋亡，失去活性，另一方面腫瘤細胞膜通透性增加，化療藥物容易進入細胞內，發揮細胞毒作用，從而提高化療療效［5］。全程隨訪中24例患者心包順鉑熱灌注化療后積液未再復發，完全緩解率CR達75.1%（24/32），說明加熱順鉑產生的熱效應提高局部灌注化療療效。

本研究對23例體力狀態評分達到≥60分的患者，心包腔內熱灌注化療的同時，進行聯合全身靜脈化療，能夠有效控制原發腫瘤的進展，延長腫瘤無進展時間PFS，可能使患者的生存獲益，取得中位生存期6.2個月，1年生存率18.8%的療效。

綜上所述，甲潑尼龍聯合順鉑熱灌注治療大量惡性心包積液，不僅提高惡性心包積液控制率，又減輕貧血、白細胞和血小板下降等血液學毒性，同時提高患者對化療的耐受性，可以作為臨床常規處置。

4　展 望

惡性心包積液局部順鉑熱灌注化療，雖然取得一定療效，還應與其他化療藥物對比研究是否有其優越性；聯合全身化療是否帶來生存獲益等，在今后的臨床研究中進一步探討。

［1］孫燕.內科腫瘤學［M］.北京:人民衛生出社，2001:261-262.

［2］鄧述愷，孫志學.肺癌心包積液置管注藥的療效分析［J］.中國腫瘤臨床，2001，28（1）:68-69.

［3］涂志全.甲潑尼龍對化療所致副反應的療效觀察［J］.中國實用醫藥，2011，6（33）:153-154.

［4］石建華，秦叔逵，朱志真.重組人血管內皮抑素單藥或聯合鉑類心包腔灌注治療惡性心包積液［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，4（16）:318-320.

［5］王冰，周路華，于丁.胃癌術后早期雙路腹腔溫熱化療并全身化療的臨床觀察［J］.腫瘤防治研究，2002，29（2）:136-137.

Hyperthermal Perfusion Chemotherapy of Cisplatin Combination with Intravenous of Methyl Prednisolone in Treatment of Malignant Pericardial Effusion

MAN Da， HAN Xue， XU Guo-ming*
（Department of Medical Oncology， Hulunbeier People's Hospital， Hulunbeier 021008， China）

Objective To observe the efficacy of hyperthermal perfusion chemotherapy with cisplatin combination with intravenous of methyl prednisolone in the malignant pericardial effusion. Method This study includes 32 patients with malignant pericardial effusion. First taking pericardial drainage until nothing outflow， then using methyl prednisolone 60 mg to intravenous infusion in 30 minutes and cisplatin 30-40 mg + 0.9% NS 60 mL heated to 45 °C to pericardial perfusion， while intravenous infusion of hemostatic drugs. Evaluated the efficacy and adverse reactions. Result Malignant pericardial effusion complete remission（CR） was 75.1%（24/32）， the objective remission rate（ORR） was 90.6%（29/32）， median survival time（MST） was 6.2 months， 1-year survival rate was 18.8% （6/32）. There is no hematological toxicity（leukocyte reduction， anemia， thrombocytopenia） during the treatment， only two cases occurred mild gastrointestinal reactions. Conclusion Hyperthermal perfusion chemotherapy of cisplatin combination with intravenous of methyl prednisolone is a simple，safe， fast and effective method in treatment of malignant pericardial effusion and it should be used as a clinical conventional treatment.

Malignant pericardial effusion； Methyl prednisolone； Cisplatin； Hyperthermal perfusion chemotherapy

R542.1+2

B

1671-8194（2015）23-0008-02