口腔頜面部常用組織瓣的臨床應(yīng)用分析

郭淑榮　鄭建金　吳雙燕　董 剛　李 濤　齊方梅

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266011；2 青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，山東 青島 266011；3 青島市口腔醫(yī)院，山東 青島 266011）

口腔頜面部常用組織瓣的臨床應(yīng)用分析

郭淑榮1鄭建金2吳雙燕3董 剛2李 濤2齊方梅2

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266011；2 青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，山東 青島 266011；3 青島市口腔醫(yī)院，山東 青島 266011）

目的 探討口腔頜面部常用組織瓣在口腔頜面部組織缺損修復(fù)中的臨床效果和適應(yīng)證。方法對(duì)330例口腔頜面部缺損患者，運(yùn)用常用的13類(lèi)組織瓣進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果游離組織瓣移植13例中1例前臂皮瓣壞死，帶蒂皮瓣283例中部分壞死7例，肋骨、髂骨移植共34例，髂骨部分壞死1例；其余各類(lèi)組織瓣（共321例）全部成活。結(jié)論區(qū)別應(yīng)用不同組織瓣進(jìn)行口腔頜面部組織缺損修復(fù)，可較好恢復(fù)患者口腔頜面部功能及形態(tài)，能夠提高患者生活及生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

頜面部組織缺損；組織瓣；修復(fù)

由外傷、惡性腫瘤擴(kuò)大切除等所致的口腔頜面部組織缺損嚴(yán)重影響患者的口腔頜面部外形及功能，組織缺損修復(fù)和功能重建可以改善患者生存質(zhì)量。應(yīng)用各種組織瓣即刻修復(fù)口腔頜面部的缺損，已成為口腔頜面外科必不可少的基本技能。本次研究選擇我院自2002年1月至2013年3月共采用不同類(lèi)型組織瓣移植修復(fù)口腔頜面部組織缺損330例患者，取得了功能和外形均較滿(mǎn)意的效果，就其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組330例，男179例，女151例，年齡19～73歲，平均58歲。頰黏膜缺損25例、頰部洞穿性缺損3例、舌部分缺損20例、下頜骨缺損45例，口底組織缺損21例、口咽區(qū)組織缺損14例、軟腭缺損15例、面部皮膚缺損90例、腮腺區(qū)組織缺損15例、唇缺損83例、鼻（翼）缺損4例、眼窩再造5例。

1.2組織瓣的選擇。所選用的組織瓣：額部皮瓣4例、胸大肌肌皮瓣26例、胸鎖乳突肌肌皮瓣15例、頸闊肌肌皮瓣14例、耳后皮瓣9例、唇頰組織瓣53例、游離前臂皮瓣8例、游離腓骨肌皮瓣5例、鼻唇溝皮瓣56例、頦下島狀瓣11例、硬腭黏骨膜瓣5例、髂骨、肋骨移植34例、其他組織瓣（移位皮瓣、滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣等鄰位皮瓣）90例。

2　結(jié) 果

本組術(shù)后游離組織瓣13例中1例游離前臂皮瓣術(shù)后5 h發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色變暗，局部軟組織高度腫脹，皮紋消失，緊急進(jìn)行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)皮瓣下血腫，有大塊血塊，經(jīng)搶救未成功，發(fā)生壞死，游離組織瓣成活率92.3%（12/13）。帶蒂組織瓣283例，術(shù)后出現(xiàn)組織瓣部分壞死7例（硬腭黏骨膜瓣1例、胸大肌肌皮瓣2例、耳后皮瓣1例、其他組織瓣3例），修剪后創(chuàng)面很快有肉芽組織生長(zhǎng)，上皮爬行覆蓋；帶蒂組織瓣成完全活率97.5%（176/183）。骨移植34例中髂骨部分壞死1例，成活率97.1%（33/34）。發(fā)生的其他并發(fā)癥包括感染、血腫、涎瘺、積液等，經(jīng)及時(shí)搶救處理，未發(fā)生皮瓣壞死。術(shù)后語(yǔ)言、進(jìn)食功能基本正常。無(wú)頸部供區(qū)傷口裂開(kāi)或延期愈合。

3　討 論

3.1帶蒂肌皮瓣的應(yīng)用：自1979年Ariyan［1］首次報(bào)道使用胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后缺損獲得成功后，各種自體帶蒂肌皮瓣在臨床應(yīng)用不斷增多。我科近10年來(lái)主要應(yīng)用胸大肌肌皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、胸鎖乳突肌肌皮瓣、頦下島狀瓣4種帶蒂肌皮瓣來(lái)修復(fù)大面積的頜面部軟組織缺損。4種皮瓣的共同優(yōu)點(diǎn)：蒂部血供豐富，能靈活轉(zhuǎn)移，蒂長(zhǎng)一般不受限制，修復(fù)缺損時(shí)能恢復(fù)功能和形態(tài)兩方面的效果。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道運(yùn)用胸大肌肌皮瓣時(shí)可以結(jié)合超聲掃描術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間。腮腺腫瘤切除術(shù)中同期行SMAS及胸鎖乳突肌瓣預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征及遠(yuǎn)期面部凹陷畸形是一種簡(jiǎn)便易行的有效方法［3］。本組中胸大肌肌皮瓣修復(fù)面頰部大面積及洞穿性缺損、口底、口咽的缺損等共26例，肌皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死2例，修剪后創(chuàng)面很快有肉芽組織生長(zhǎng)，上皮爬行覆蓋。胸鎖乳突肌皮瓣修復(fù)面部及腮腺組織缺損15例，頸闊肌肌皮瓣修復(fù)頰部大面積缺損14例。頦下島狀瓣修復(fù)口底、咽側(cè)部位缺損共11例，外形良好，吞咽功能滿(mǎn)意。

3.2游離組織瓣的應(yīng)用：自20世紀(jì)70年代顯微外科技術(shù)用于口腔頜面外科領(lǐng)域以來(lái)，各種游離組織瓣移植為口腔頜面部缺損修復(fù)開(kāi)辟了嶄新的途徑，最常用的是血管化前臂皮瓣。可用于修復(fù)缺損面積和體積較小而且功能性較強(qiáng)的器官，例如舌、軟腭、唇、頰等［4］。游離腓骨肌皮瓣成活率高，能提供足夠的骨量，可同期進(jìn)行種植體植入，完成義齒修復(fù)［5］。游離的血管化腓骨肌皮瓣的吸收率和失敗率最低，特別適于那些頜骨前部或多處骨缺損需要多部位截骨者［6］。而竺涵光［7］等研究表明腓骨肌皮瓣亦有其缺點(diǎn)，最主要的是腓骨寬度較小，高度不足。本組8例游離前臂皮瓣行頰部成形、舌再造中對(duì)于切除范圍在半舌以?xún)?nèi)的患者，應(yīng)用前臂游離皮瓣較好地恢復(fù)患者舌的語(yǔ)音功能及形態(tài)，并發(fā)癥少，對(duì)供區(qū)及全身的影響小，效果較好；5例游離腓骨肌皮瓣行下頜骨成形，效果滿(mǎn)意，頜骨高度稍顯不足。

3.3黏膜組織瓣移植：硬腭黏骨膜瓣在保留一側(cè)腭大神經(jīng)的血管束的前提下則可在旋轉(zhuǎn)角度達(dá)180°情況下用于軟腭的缺損修復(fù)。本組應(yīng)用黏膜組織瓣修復(fù)唇黏膜、軟腭缺損，均為小面積缺損，其中硬腭黏骨膜瓣部分壞死1例；其余均獲得良好修復(fù)。對(duì)于失敗病例原因考慮為：口內(nèi)衛(wèi)生較差，間接導(dǎo)致組織瓣感染，或缺損組織較大使轉(zhuǎn)移瓣張力過(guò)大而壞死。

3.4鄰位皮瓣：鼻唇溝皮瓣已被證明在修復(fù)口腔中小缺損并使傷口能夠無(wú)張力縫合并保持口腔功能方面是一個(gè)有用和可靠的組織瓣［8］。額部擴(kuò)張皮瓣應(yīng)作為修復(fù)鼻及上唇缺損首選［9］。本組應(yīng)用的各種鄰位瓣中有3例在術(shù)后發(fā)生部分壞死，經(jīng)反復(fù)換藥處理，肉芽爬行，纖維組織修復(fù)，獲得理想修復(fù)效果。保證此類(lèi)皮瓣的關(guān)鍵是瓣的長(zhǎng)寬比例，術(shù)中的仔細(xì)操作，盡量保證皮瓣的血管供應(yīng)良好。

3.5骨移植：為了重建下頜骨的連續(xù)性和完整性，恢復(fù)下頜骨的功能及糾正頜面部畸形，常采用手術(shù)中同期植骨的方法，常用的下頜骨缺損修復(fù)方法主要有：游離自體肋骨、髂骨移植，吻合血管的自體髂骨、腓骨移植。我們臨床實(shí)踐中在適應(yīng)證選擇及皮瓣選擇中得到一些體會(huì)，從中也取得一定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。要做到腫瘤根治與修復(fù)重建二者完美結(jié)合，方能取得更好的效果。在組織瓣的選擇上應(yīng)注意就簡(jiǎn)不就繁，也不可千篇一律，應(yīng)根據(jù)缺損的組織量、缺損部位、缺損的范圍來(lái)選用最適的組織瓣修復(fù)口腔頜面部缺損以取得最佳臨床修復(fù)效果。建議首先考慮缺損組織的大小，包括長(zhǎng)寬厚等，應(yīng)盡可能采用制作相對(duì)簡(jiǎn)單的鄰近帶蒂皮瓣。胸大肌肌皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、胸鎖乳突肌肌皮瓣用于大面積及遠(yuǎn)距離缺損的修復(fù)，而頦下島狀瓣用于小面積及近距離的缺損修復(fù)。非血管化髂骨適用于修復(fù)重建長(zhǎng)度≤5 cm的下頜骨部分缺損，應(yīng)用時(shí)需要嚴(yán)格選擇病例，受區(qū)健康、軟組織床充足是保證修復(fù)成功的關(guān)鍵條件之一。對(duì)局部組織有瘢痕、局部放療或有軟組織缺損、全身情況差、術(shù)前有慢性感染、營(yíng)養(yǎng)不良的病例要慎用。

［1］Ariyan S.The pectoralis major myocutameous flap:A versatile flap for reconstruction in the head［J］.Plast Rrconstr Surg，1979，63（1）:72-81.

［2］Chen XH，Zhao HX.Use of preoperative ultrasound in designing the true pectoralis major myocutaneous island flap［J］.Chin Med J，2012，125（4）:667-670.

［3］曹春雷，張紅闖.SMAS及胸鎖乳突肌瓣在腮腺腫瘤外科中的應(yīng)用［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2013，33（1）:27-29.

［4］胡永杰，曲行舟.游離組織瓣在口腔頜面-頭頸腫瘤缺損修復(fù)中的應(yīng)用:2549例臨床分析［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2007，5（5）:335-339.

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Clinical Analysis of the Main Management of Oral and Maxillofacial Tissue Flap

GUO Shu-rong1， ZHENG Jian-jin2， WU Shuang-yan3， DONG Gang2， LI Tao2， QI Fang-mei2
（1 Affiliated Qingdao Municipal Hospital， Qingdao University Medical College， Qingdao 266011， China； 2 Department of Stomatological Center，Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266011， China； 3 Qingdao Dental Hospital， Qingdao 266011， China）

Objective To explore the indications and clinical effect of the main management of oral and maxillofacial tissue flap for repairing oral and maxillofacial tissue defects. Methods 330 cases with oral and maxillofacial tissue defects were repaired by 13 kinds of tissue flap. Results 1 case of forearm flap in 13 cases of free tissue flap failed， 7 cases in 283 cases of pedicle flap were partial necrosis， 1 cases iliac of 34 cases of bone transplant was failed； the rest of all kinds of tissue flaps（n=321）survival. Conclusion Using different tissue flap for oral and maxillofacial tissue defect repair can get better recovery patient's oral and maxillofacial function and morphology， to improve the quality of patient's life and survival. It is worthy of popularization and application.

Maxillofacial tissue defects； Tissue flap； Plasty

R782.2

B

1671-8194（2015）23-0005-02

青島市科技局課題KJZD-13-15-NSH；青島市衛(wèi)生局課題：2012-WSZD051