心臟術后機械通氣患者的護理體會

譚順利 金紹輝*

（重慶市東南醫院手術室，重慶 400051）

心臟術后機械通氣患者的護理體會

譚順利 金紹輝*

（重慶市東南醫院手術室，重慶 400051）

目的 總結心臟術后患者機械通氣額臨床護理經驗。方法 回顧分析我院2009年1月至2012年3月32例心臟手術患者機械通氣期間護理資料，通過加強氣道管理，掌握正確吸痰的方法及時機，加強濕化氣道，給予有效的鎮痛鎮靜，作好患者的心理護理，從而大大降低了機械通氣的并發癥。結果 29例患者術后痊愈，死亡3例。其中2例死于低心排血量綜合征，1例死于呼吸衰竭，無1例患者發生意外拔管。結論 心臟術后患者應用機械通氣可減少呼吸肌的負擔，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同時也可減輕心臟的負荷，因此作好機械通氣期間的護理對患者術后恢復至關重要。

心臟手術；機械通氣；護理

心臟手術通常在全身麻醉低溫、體外循環、心臟停搏的情況下進行，患者術前往往存在不同程度的肺功能的改變，經過體外循環術后又會加重肺功能的損害，并且術后早期呼吸與循環功能尚不穩定，需用機械通氣輔助改善通氣、減少呼吸作功、減少心臟作功、降低其氧耗量、減輕心臟負擔，保證全身氧的需求，防止二氧化碳蓄積，順利渡過早期危險期［1］。本文特對32例心臟手術患者機械通氣期間臨床護理工作進行了總結。

1　臨床資料

1.1一般資料：本組患者共計32例，平均年齡37歲。其中有18例帶呼吸機時間1.5～98 h，平均8.3 h。先天性心臟病患者2例，風濕性心臟病患者7例，冠心病患者5例。

1.2方法及結果：機械通氣的置管方法有經鼻插管術、經口插管術以及氣管切開置管。在本組病例中26例術中采用經鼻插管術，其余6例術中均采用經口插管術，術后行再次插管2例，氣管切開術3例。術后痊愈29例，死亡3例，其中2例死于低心排血量，1例死于呼吸衰竭。

2　護 理

2.1心理護理：心臟術后患者常規一般是回ICU監護，患者因為不能說話而感到恐懼和孤獨，往往還擔心手術效果，因此常有急躁和挫折等心理反應。針對上述情況，護士需要細心觀察患者的不適，并及時采取措施，如用棉簽沾水濕潤口唇。主動提供必要的信息，如術前訪視時告知術后配合及注意事項?；颊哒莆樟诵g后的自我調節方法，了解術后可能出現的癥狀和康復過程，會減輕心理壓力，自覺地配合各種檢查和治療?；颊咛幱谧罴焉硇臓顟B，有利早期康復。

2.2氣管切開及氣管插管的護理：①氣管切開的護理：本組病例中有3例患者因循環障礙不能及時停機，術后48 h左右采用了氣管切開置管術，根據患者情況選擇合適的氣管導管并妥善固定導管，松緊以一指為度，防止滑脫；嚴格無菌操作，每日早晚用5%碘伏棉球消毒開口周皮膚并更換紗布墊［2］。給予有效吸痰，注意氣道濕化，保持導管通暢。②氣管插管的護理：氣管插管開口位置應在氣管隆突上2～3 cm處，過淺易脫出，過深影響通氣?；颊咝g后返回ICU時，護士和醫師接診應聽雙側肺部呼吸音，判斷氣管插管是否在氣道內，常規通知放射科拍床旁X線胸片，檢查氣管插管的位置是否正確。無論是經口腔還是經鼻腔插管均應注意固定牢固，作好標記。用束帶約束患者四肢，防止患者因躁動而將氣管插管拔出，必要時給予適當鎮靜。警惕因呼吸機連接的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。通過對氣管插管深度的臨床監測，本組病例中無1例患者因為氣管插管深度不適而影響肺通氣。

2.3吸痰護理：心臟手術后患者多為機械通氣，患者的痰量較多，及時有效的吸痰清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣、維護心肺功能的重要措施。但頻繁的吸痰可導致黏膜損傷，造成患者不耐受和對抗。通過臨床觀察發現，以患者咳嗽時、聽診痰鳴音時、氣道壓力升高報警時、氧分壓或氧飽和度突然降低時作為吸痰的指證，多數可達到明顯改善患者通氣的效果［3］。但是吸痰要根據患者情況而定，在機械通氣期間，護士應每30 min聽診患者雙肺呼吸音，發現痰鳴音時及時清理痰液。每次吸痰前后充分的給純氧1～2 min，吸痰時間要短，控制在10～15 s［4］。對清醒的患者要作好解釋工作，以取得患者的信任與配合。吸痰時應嚴格無菌操作；并且密切患者的心率、心律、血壓及口唇的變化。

2.4氣道濕化：患者在機械通氣期間防止分泌物黏稠，需要加強氣道溫度和濕度的管理，氣道濕化的方法有兩種，一種是利用呼吸機上配備的加溫和濕化裝置，使患者吸入的氣體達到加溫加濕的效果。另一種方法是借助護理人員，應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內滴入濕化液，這種方法通常用于呼吸機的加濕裝置效果不佳時。①濕化溫度的選擇：在濕化溫度為32 ℃時，對氣道黏膜、黏液性狀、黏膜濕度和纖毛運動改善作用較好。吸入氣體溫度不應超過40 ℃，否則影響纖毛運動，出現體溫升高、出汗，嚴重者出現呼吸道燒傷［5］。若吸入氣體溫度過低，則失去濕化、溫化效果。保持濕化器中的水位線，及時添加濕化液防止燒干。若吸入氣體溫度低于30 ℃，將導致支氣管纖毛活動減弱，氣道高反應性者科誘發哮喘發作。②濕化液的選擇。濕化液的選擇包括：a.無菌注射用水。無菌注射用水系低滲液體，通過濕化吸入，為氣管黏膜補充水分，保持黏膜-纖毛系統的正常功能，主要用于氣道分泌物黏稠、氣道失水多及高熱、脫水患者。但注射用水對氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣管黏膜細胞水腫，增加氣道阻力。b.生理鹽水。生理鹽水系等滲液體，對氣道刺激較小，主要用于維持氣道黏膜-纖毛正常功能。但失水后發生濃縮，對氣道的刺激性增強。c.0.45%氯化鈉溶液。0.45%氯化鈉溶液吸入氣道再濃縮后濃度接近生理鹽水，對氣道的刺激性比生理鹽水小［5］。此組病例均采用無菌注射用水進行氣道濕化。

2.5鎮靜鎮痛觀察與護理：機械通氣時應用鎮靜劑和鎮痛劑目的是使患者能耐受氣管插管，抑制呼吸中樞的呼吸驅動力，減輕焦慮心情，使患者容易入睡。此外，鎮靜劑和鎮痛劑能減輕有害的應急反應的發生。我院對帶機時間較長的患者均采用舒芬太尼+咪唑安定持續靜脈泵入鎮痛鎮靜。在本組病例中有25例患者采用了此種方法鎮靜、鎮痛，無1例患者因為鎮靜過深導致血流動力學不穩定，脫機時間延長而影響手術效果。

2.6并發癥的護理：使用機械通氣常見并發癥有肺部感染與肺不張、通氣不足或過度、呼吸道阻塞、水鈉潴留等。①呼吸道感染：使用機械通氣的患者呼吸道防御功能減弱或喪失，易發生新的感染或使原有感染加重。對此需要加強調呼吸機管道的消毒，做到一人一機一管，吸痰時嚴格無菌操作。在本組病例中機械通氣時間超過36 h的患者均出現不同程度的肺部感染，通過加強氣道管理，給予及時有效的吸痰，得到了有效控制。②通氣不足或過度：多由呼吸機參數調節不合理引起，在機械通氣過程中要嚴密監測血氣，根據其結果調節各項呼吸機參數，如潮氣量、呼吸頻率、呼吸時間比等，以改善通氣功能。③呼吸道阻塞：呼吸道阻塞是機械通氣中較常出現的問題。可由吸痰不徹底或濕化不足、氣管插管的位置不正引起。通過有效的吸痰，矯正套管位置，暫時增加通氣量等辦法使其恢復。

2.7做好口腔護理：不論是經口還是經鼻插管的患者，在為其做口腔護理時，均應先吸干凈氣管插管內分泌物，再吸口腔、鼻腔分泌物，后再做口腔護理。操作結束后，必須核對氣管插管插入的深度，作好記錄。同時每天更換固定膠布或邊帶。一人固定氣管插管，一人做口腔護理、更換邊帶及牙墊。

3　小 結

心臟手術后機械通氣的患者往往病情較重，并且由于聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因此不能達到有效咳嗽，分泌物易于蓄積而導致呼吸道不通暢，造成二氧化碳蓄積而影響手術效果［6］。因此，正確、合理地呼吸道護理是改善心肺功能、促進治療的關鍵。通過對32例機械通氣患者的護理，我們體會做好氣道的管理，了解病情，掌握呼吸機的操作性能，正確掌握吸痰的時機和吸痰的方法，嚴格無菌操作，加強氣道的濕化，促進有效排痰，關心體貼患者可減少機械通氣并發癥的發生，否則影響術后療效甚至危及患者生命。護理人員高度負責的工作態度，豐富的理論知識與分析能力，判斷能力，可減少護理工作的盲目性，提高護理質量，確保機械通氣的治療效果，為患者術后康復提供保障。

［1］郭加強.吳清玉心臟外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：97-100.

［2］繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會［J］.實用護理雜志，2001，17（2）：37.

［3］張會芝.呼吸衰竭患者機械通氣時適時吸痰的探討［J］.實用護理雜志，2002，18（4）：16.

［4］黃伊明.機械通氣患者吸痰時機及護理［J］.華夏醫學，2004，17（4）：162-163.

［5］應婉玲.人工氣道濕化方法的改進［J］.黑龍江護理雜志，1999，6（7）：35.

［6］賈利紅，吳富萍，嚴榮芳，等..機械通氣的護理［J］.中華現代外科學雜志，2006，7（26）：15.

R473.6

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