碘海醇致過敏性休克1例

2015-01-24 04:17:20聶燕蘭

中國醫(yī)藥指南 2015年27期

聶燕蘭

（廣東省德慶縣人民醫(yī)院，廣東肇慶 526600）

碘海醇致過敏性休克1例

聶燕蘭

（廣東省德慶縣人民醫(yī)院，廣東肇慶 526600）

碘海醇為非離子型對比劑，尤適用于有對比劑反應(yīng)高危因素的患者。碘海醇可能引起過敏反應(yīng)或者其他過敏現(xiàn)象，該文分析1例碘海醇致過敏性休克的例子。

碘海醇；過敏性休克

過敏性休克是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，由外界某些抗原物質(zhì)進(jìn)入已致敏肌體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而已的很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧：鈱Ρ葎┛赡軙疬^敏性反應(yīng)或其他過敏現(xiàn)象，以下是碘海醇致過敏性休克例子的綜述。

1　患者資料

患者女性，61歲，因右上腹痛3 d入院，診斷為膽囊結(jié)石。既往有“糖尿病、高血壓病”病史，長期服用阿卡波糖，格列美脲，二甲雙胍控制血糖，服用吲達(dá)帕胺控制血壓，血糖、血壓控制良好。否認(rèn)藥物、食物過敏史。為進(jìn)一步了解結(jié)石的大小、位置等，于當(dāng)天下午15：00送CT室行檢查時，靜注碘海醇60 mL及地塞米松10 mg作增強(qiáng)掃描?；颊叱霈F(xiàn)全身發(fā)熱，全身見散在性斑丘疹，有瘙癢感。在回病房途中出現(xiàn)暈厥，即挽扶至病床后，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，測量血壓50/0 mm Hg，心率30次/分，呼吸12次/分，血氧飽和度65%，考慮患者出現(xiàn)藥物過敏性休克。

2　處理

即給予吸氧，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，雙管快速補(bǔ)液，靜注地塞米松10 mg，腎上腺素10 mg肌注及異丙嗪25 mg肌注，微泵靜注氯化鈉至50 mL加多巴胺180 mg，每小時10 mL，靜滴NS 100 mL加糖鈣20 mL；密切觀察病情。5 d后患者出院。

3　分析與討論

本例過敏性休克出現(xiàn)在靜注碘海醇及地塞米松后。地塞米松有抗炎、抗過敏、抗休克作用，不良反應(yīng)并未提及過敏性休克，并且在該患者出現(xiàn)過敏性休克之后亦用過地塞米松及其他藥物對癥治療后轉(zhuǎn)危為安。因此，本次考慮為碘海醇所致過敏性休克。雖然該藥說明書提示，甚少出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但仍有休克、驚厥、昏迷、重度喉頭水腫或支氣管痙攣、腎功能衰竭、死亡等報道。據(jù)統(tǒng)計，非離子對比劑（包括碘海醇）輕、中、重度不良反應(yīng)的發(fā)生率分別約為3.08%、0.04%、0.004%。

放射檢查和介入治療是目前對某些疾病的診療具有重要意義，對比劑是不可或缺的藥物之一，目前使用的對比劑多為含碘制劑。我院使用的碘海醇即是其中之一。由于含碘對比劑具有較高的滲透性和一定的化學(xué)毒性，經(jīng)靜脈進(jìn)入機(jī)體后可使其產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。碘對比劑分為離子型和非離子型對比劑兩種，由于在體內(nèi)的分解不同而具有不同的滲透壓，因而其引起的不良反應(yīng)也不同。總體來說，由于離子型對比劑的滲透壓比非離子型對比劑高，其不良反應(yīng)也比非離子型對比劑多［1］。我們常用的碘海醇是第二代非離子型對比劑，雖然其安全性相對離子型對比劑較高，但仍有不少關(guān)于該藥不良反應(yīng)的研究和報道。查看國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，曾報道的有關(guān)碘海醇引起的不良反應(yīng)包括昏迷，肌張力增高等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；胡言亂語、煩躁不安等急性精神障礙；還有致呼吸抑制死亡的報道。另有1例患者，碘海醇皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性，靜脈注射該藥后仍引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)而死亡。這提示即使做了皮膚過敏試驗(yàn)并不能準(zhǔn)確預(yù)測該藥的安全性。因此，臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)注意，即使碘海醇皮膚過敏試驗(yàn)陰性，但在使用該藥時也不能掉以輕心，仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。本例患者在使用碘海醇的同時注射了地塞米松預(yù)防過敏反應(yīng)，仍出現(xiàn)過敏性休克嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示臨床必須在具有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用碘海醇，并在做造影前準(zhǔn)備好搶救器材和藥品。在注射對比劑的同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)，注射完畢后要保留靜脈通道以備急用。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、意識改變等異常癥狀，應(yīng)立即停止注射，立即搶救［2］。

對比劑引起過敏性休克的機(jī)制可能與對比劑的高滲性有關(guān)。高滲性藥物容易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的脫水改變，由于其高滲性和組織胺的釋放，可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，隨之引起纖溶系統(tǒng)、激肽、補(bǔ)體的激活?？沙霈F(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加、蕁麻疹、血管擴(kuò)張、血壓下降、支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、肺水腫、劇烈嘔吐等表現(xiàn)［1］。國內(nèi)外大量調(diào)查研究和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，不良反應(yīng)是非離子型對比劑使用者出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因，其產(chǎn)生的機(jī)制復(fù)雜，主要可分為：非劑量相關(guān)性的特異質(zhì)反應(yīng)，病因?qū)W包括細(xì)胞釋放組織胺、血清素等介質(zhì)；凝集素、補(bǔ)體、激肽等系統(tǒng)激活的抗原-抗體反應(yīng)，精神因素；明確為劑量相關(guān)性的物理-化學(xué)反應(yīng)，主要由于藥物的電荷、高滲透性和黏滯性引起的局部反應(yīng)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，不同非離子型對比劑之間發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險因素各不相同，碘海醇不良反應(yīng)的發(fā)生與注射速率有關(guān)，注射速率快者不良反應(yīng)發(fā)生率比注射速率慢者高［3］。鑒于目前對比劑不良反應(yīng)尚無可靠的預(yù)測方法，應(yīng)著重加強(qiáng)對患者病史了解，對比劑的選擇及做好預(yù)防措施，嚴(yán)格篩選高危人群。掌握CT增強(qiáng)的禁忌證和適應(yīng)證［4］。本例發(fā)生嚴(yán)重過敏性休克的患者存在糖尿病和高血壓病病史。

因此，護(hù)士在為患者注射碘海醇時應(yīng)注意速率不可過快，同時要有高度的責(zé)任心，注意觀察患者用藥后的反應(yīng)。另外，碘海醇還與多種藥物發(fā)生相互作用，使用對比劑可能會導(dǎo)致短暫性腎功能不全，這可使服用降糖藥（二甲雙胍）的糖尿患者發(fā)生乳酸性中毒；當(dāng)?shù)夂４寂c引起低血壓的藥物同時使用時，可能出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。作為預(yù)防，建議臨床醫(yī)師在擬為患者做CT增強(qiáng)檢查前詳細(xì)了解患者的用藥史，并在檢查前48小時停服可能發(fā)生相互作用的藥物（如雙胍類降糖藥，只有在腎功能穩(wěn)定后再恢復(fù)用藥）。