不同手術(shù)術(shù)式對(duì)退變性腰椎滑脫癥腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)影響分析

王金輝 李成祥

不同手術(shù)術(shù)式對(duì)退變性腰椎滑脫癥腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)影響分析

王金輝 李成祥

目的對(duì)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(TLIF)與傳統(tǒng)開放手術(shù)(PLIF)對(duì)退變性腰椎滑脫癥腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的不同影響進(jìn)行對(duì)比研究。方法90例L4單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥患者, 其中傳統(tǒng)開放手術(shù)方法進(jìn)行治療的有45例(開放組), 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)進(jìn)行治療的有45例(微創(chuàng)組), 對(duì)兩組在手術(shù)之前和末次隨訪的眾參數(shù)變化進(jìn)行比較, 參數(shù)包括腰椎前凸角(LL)、滑脫度(SP)、骨盆入射角(PI)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、腰骶角(LSA)、L1鉛垂線與S1距離(LASD)以及滑脫角(SA), 并分析上述參數(shù)之間相關(guān)性。結(jié)果微創(chuàng)組的末次隨訪SA(3.24±3.78)°, LL(42.83±12.89)°低于手術(shù)之前(5.98±3.84)°、(49.84±13.26)°；微創(chuàng)組的ΔSP是(35.37±50.68)%, 明顯低于開放組的(68.31±32.34)%；微創(chuàng)組的ΔLASD是(3.25±8.91)mm, 比開放組的(-3.97±12.74)mm高, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)之前的SP和LASD以及ΔSA和ΔLL呈正相關(guān), ΔPT和 ΔLL呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論輕度的退變性腰椎滑脫, TLIF與PLIF都能明顯復(fù)位, PLIF復(fù)位率更高。TLIF使 LL和SA減小,融合的節(jié)段出現(xiàn)相對(duì)后凸現(xiàn)象, PLIF使LASD減小, 可改善矢狀位的平衡。

微創(chuàng)；開放；退變性腰椎滑脫癥；腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)

退變性腰椎滑脫癥是比較常見的一種疾病, 可導(dǎo)致慢性的腰腿疼痛。椎體的滑脫會(huì)使得腰椎-骨盆的矢狀位上參數(shù)變化, 參數(shù)影響預(yù)后。近些年來經(jīng)椎間孔進(jìn)行腰椎體間融合的微創(chuàng)手術(shù)因術(shù)中出血比較少、住院時(shí)間短、附件破壞少得到重視[1]。但此治療方法與傳統(tǒng)開放手術(shù)在腰椎-骨盆的矢狀位上參數(shù)是否不同的研究不多, 缺乏相應(yīng)臨床參考。本研究分析了兩種方法治療退變性腰椎滑脫癥時(shí)腰椎-骨盆的矢狀位上參數(shù)影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院骨科收治的退變性腰椎滑脫癥患者共90例, 采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方法進(jìn)行治療的有45例(開放組), 其中男19例, 女26例, 年齡41～69歲, 平均年齡58歲,Ⅰ度滑脫者31例, Ⅱ度滑脫者14例；采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)進(jìn)行治療的有45例(微創(chuàng)組), 其中男20例,女25例, 年齡39～67歲, 平均年齡57歲, Ⅰ度滑脫者30例,Ⅱ度滑脫者15例。手術(shù)前都通過平片、CT、MRI定位診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①退變性腰椎滑脫癥且為L4單節(jié)段；②有下肢的放射疼痛或(和)腰痛, 經(jīng)過≥3個(gè)月的保守治療無效果；③手術(shù)前后有腰椎側(cè)位的X線平片；④L4與L5有固定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱手術(shù)既往史；②有其他脊柱疾病, 如腫瘤、感染、后凸畸形、結(jié)核及代謝性的骨病；③有精神神經(jīng)性疾病的患者。兩組患者在術(shù)前均報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,經(jīng)作者和家屬同意后開展研究。兩組患者性別、年齡和滑脫情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放組 全身麻醉, 俯臥位。作長度5～8 cm的后正中切口, 中心為病變的椎間隙。在棘突骨膜下面進(jìn)行椎旁肌的剝離和顯露, 然后放進(jìn)兩側(cè)的椎弓根螺釘, 使用咬骨鉗對(duì)滑脫椎體的錐板以及棘突進(jìn)行切除, 進(jìn)行半錐板的切除。將椎間盤切除并將軟骨板到軟骨下骨刮除, 用鉸刀把椎間隙撐開。將已經(jīng)切除了的椎板棘突制成骨粒, 填塞進(jìn)椎間隙前約1/3。斜向把cage放進(jìn)椎間隙并連接鈦棒, 進(jìn)行滑脫復(fù)位。手術(shù)后放入引流管, 進(jìn)行腰背筋膜的縫合并將切口縫合。

1.2.2 微創(chuàng)組 全身麻醉后, 俯臥位。透視定位, 確定需要手術(shù)的節(jié)段, 切口的參考線為上位椎弓根的上端以及下位的椎弓根下端的投影, 作長度約4 cm的旁正中切口, 位置在上下椎弓根的外緣之間的連線。游離皮下組織, 棘突旁3 cm將腰背筋膜縱行切開, 鈍性分離最長肌和多裂肌間隙, 將擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)插入, 進(jìn)行單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的顯露, 鑿除尾側(cè)關(guān)節(jié)突, 將位于頭側(cè)椎體的部分椎板以及下關(guān)節(jié)突進(jìn)行剝離。將椎間盤切除并將軟骨板到軟骨下骨刮除, 用鉸刀把椎間隙撐開。將已經(jīng)切除了的椎板棘突制成骨粒, 混合部分異體的骨粒, 填塞進(jìn)椎間隙前約1/3。斜向把cage放進(jìn)椎間隙。透視確認(rèn)深度以及位置, 對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的減壓效果明確后將椎弓根螺釘放入。將工作通道取出來, 由臨床癥狀的決定是否對(duì)側(cè)減壓, 同法將椎弓根螺釘放入。將適宜長度鈦棒預(yù)彎,連接上下椎弓根螺釘, 進(jìn)行釘棒固定和滑脫復(fù)位及固定。手術(shù)后對(duì)確定沒有出血, 將引流管放入, 逐層進(jìn)行腰背筋膜的縫合并關(guān)閉切口。

兩組手術(shù)是由同組醫(yī)生進(jìn)行, 螺釘都用天義福螺釘以及LDR cage[2]。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后, 所有患者都進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗生素, 時(shí)間為24 h, 并進(jìn)行合理的對(duì)癥治療。微創(chuàng)組在術(shù)后第2天進(jìn)行引流管的拔出, 開放組的拔除需要在引流量＜50 ml/d時(shí)進(jìn)行。患者均進(jìn)行腰背肌的恢復(fù)鍛煉[3]。拔管以后, 兩組都進(jìn)行腰椎的正側(cè)位X平片復(fù)查, 對(duì)內(nèi)固定物的位置等檢查滿意之后, 再指導(dǎo)患者帶胸腰支具進(jìn)行床下的活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)之前和末次隨訪都進(jìn)行立位T12-股骨頭側(cè)位X線平片拍攝, 投照中心是L4/5。參數(shù)包括LL、SP、PI、SS、PT、LSA、LASD以及SA, 并分析上述參數(shù)之間相關(guān)性。上述的測(cè)量結(jié)果需由骨科醫(yī)生以及放射科醫(yī)生各1名分別測(cè)量, 使用南方PACS系統(tǒng), 分別進(jìn)行3次測(cè)量并取平均值, 保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)系數(shù)線性相關(guān)分析進(jìn)行參數(shù)相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的隨訪時(shí)間9～21個(gè)月, 平均時(shí)間(15.3±2.4)個(gè)月。微創(chuàng)組SP術(shù)前為(21.15±6.38)%, 末次隨訪為(9.38±6.51)%。開放組SP術(shù)前(18.97±4.27)%, 末次隨訪為(6.82±5.21)%。兩組在末次隨訪時(shí)的SP值都比術(shù)前明顯變小, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的滑脫復(fù)位率分別是(35.37±50.68)%、(68.31±32.34)%, 開放組ΔSP 比微創(chuàng)組高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.293, P=0.017＜0.05)。

開放組手術(shù)前的PI 是(58.42±9.20)°, 末次隨訪是(56.28±8.51)°, 微創(chuàng)組手術(shù)前PI 是(54.73±6.45)°, 末次隨訪PI是(53.06±7.73)°。兩組PI值在手術(shù)之前和末次隨訪時(shí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.823, P=0.110；t=0.175, P=0.792)。組間比較ΔPI, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.065, P=0.197)。

微創(chuàng)組末次隨訪SA是(3.24±3.78)°, LL是(42.83±12.89)°,比手術(shù)之前(5.98±3.84)°、(49.84±13.26)°低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微創(chuàng)組ΔLASD 是(3.25±8.91)mm, 比開放組(-3.97±12.74)mm高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組ΔSS、ΔLL、ΔLSA、ΔPT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

手術(shù)前PI和SS以及PT正相關(guān)(r=0.521, P=0.002；r=0.645, P＜0.001), 手術(shù)前SP和LASD呈正相關(guān)(r=0.378, P=0.002)。ΔLL和ΔSA以及ΔSS呈正相關(guān)(r=0.378, P=0.003； r=0.431, P=0.003)。ΔLL和ΔPT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.428, P=0.003)。

3 討論

關(guān)于椎體滑脫后復(fù)位與否尚存爭議, 部分學(xué)者認(rèn)為原位融合能獲得高達(dá)80%滿意, 部分學(xué)者研究認(rèn)為復(fù)位會(huì)形成假關(guān)節(jié), 殘留畸形, 神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥較多。研究表明[4], 低度滑脫的縱然復(fù)位可使矢狀位平衡得到部分改善, 椎管容積得以恢復(fù), 側(cè)隱窩的狹窄有部分修正, 脊神經(jīng)得到部分減壓,從而促進(jìn)恢復(fù)脊柱骨盆的矢狀位平衡。

近代研究顯示對(duì)于Ⅰ度和Ⅱ度腰椎滑脫, 復(fù)位并不能完全達(dá)到預(yù)期效果, 但是可適當(dāng)改善腰骶部矢狀位平衡, 最終改善臨床癥狀與體征。C7鉛垂線從骶骨前移到骶骨后的位置, 能夠改善滑脫復(fù)位后矢狀位平衡, 恢復(fù)椎管形態(tài)和容積,使脊神經(jīng)減壓充分。同時(shí), 復(fù)位可減少植骨塊上的張應(yīng)力和彎矩, 最大程度恢復(fù)腰骶部正常的軸向負(fù)荷和促進(jìn)植骨融合率[5]。PI是解剖學(xué)的參數(shù), 可描述骨盆形態(tài), 詮釋骨盆形態(tài)和S1上終板位置, 本研究中其變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義,說明PI與手術(shù)方式無關(guān)?；摃?huì)使C7失平衡并有骨盆向后傾的趨勢(shì), 因此出現(xiàn)SS減小、PT增大以及LL減小, 手術(shù)矯正需恢復(fù)LL。術(shù)后LL的減小使腰椎相對(duì)后凸導(dǎo)致腰痛。PT增大會(huì)出現(xiàn)疼痛加重, 改善PT可提高效果。SP和LASD正相關(guān), LASD高則滑脫風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述, 輕度的退變性腰椎滑脫, TLIF與PLIF都能明顯復(fù)位, PLIF復(fù)位率更高。TLIF使 LL和SA減小, 融合的節(jié)段出現(xiàn)相對(duì)后凸現(xiàn)象, PLIF使LASD減小, 可改善矢狀位的平衡。

[1]閆國良, 紀(jì)振鋼, 高浩然, 等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退變性疾病的療效比較.中國脊柱脊髓雜志,2013,23(3):244-250.

[2]呂飛舟, 王洪立, 姜建元, 等.工作區(qū)域內(nèi)移的改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù).中華骨科雜志,2011,31(10):1072-1077.

[3]陳志強(qiáng), 林健澤.手術(shù)治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥62例臨床分析. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(29):44-45.

[4]方忠, 李鋒. 退變性腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展. 生物骨科材料與臨床研究,2010,7(4):25-27.

[5]蘇鍇, 郭營, 湯嘉軍. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)退變性腰椎滑脫癥腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的不同影響.中國脊柱脊髓雜志,2014,24(3):204-210.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.038

2015-03-16]

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