男性直腸癌采用全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療的效果觀察

赫義哲 許淼

男性直腸癌采用全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療的效果觀察

赫義哲 許淼

目的分析全直腸系膜切除(TME)并自主神經(jīng)保留術(shù)治療男性直腸癌的臨床療效。方法68例男性直腸癌患者根據(jù)術(shù)式不同分為甲組及乙組, 各34例。甲組采取全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療, 乙組采取單純?nèi)蹦c系膜切除術(shù)治療, 對(duì)比兩組患者治療效果。結(jié)果甲組術(shù)后排尿功能明顯優(yōu)于乙組, 術(shù)后勃起功能及射精功能好于乙組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。甲乙兩組局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療男性直腸癌療效顯著, 可保證患者術(shù)后性功能。

男性直腸癌；全直腸系膜切除；自主神經(jīng)保留術(shù)

直腸癌是常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤, 中老年男性為高危人群, 其發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。手術(shù)是目前治療直腸癌主要方式, 但直腸癌解剖關(guān)系復(fù)雜, 存在較高手術(shù)復(fù)發(fā)率。TME可明顯延長(zhǎng)患者生存期, 但需完整切除直腸系膜, 手術(shù)范圍大, 易對(duì)盆腔自主神經(jīng)造成損傷, 影響患者泌尿和性功能。但在采取TME時(shí)是否保留自主神經(jīng), 存在一定爭(zhēng)議性。現(xiàn)作者以34例男性直腸癌患者作為研究對(duì)象, 采取全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療, 其效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例男性直腸癌患者在本院就診時(shí)間為2011年4月～2013年12月, 經(jīng)臨床表現(xiàn)、病理確診為直腸癌；年齡28～70歲, 平均年齡(52.6±6.5)歲；Dukes分期：A期18例, B期21例, C期29例；病理類型：高分化腺癌37例, 中分化腺癌17例, 低分化腺癌14例。根據(jù)術(shù)式不同分為甲組和乙組, 各34例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、病理確診為直腸癌；表現(xiàn)為排便改變、血便、便秘、膿血便、腹瀉等；術(shù)后檢查遠(yuǎn)端、近端尚未發(fā)生腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)；患者均為男性；術(shù)前無(wú)排尿障礙及性功能障礙, 未行放射治療；患者均未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；未合并心、肝、腎等重要臟器疾?。换颊邊⑴c研究時(shí),自愿簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查, 擇期手術(shù), 常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備, 患者行硬膜外麻醉或全身麻醉, 取截石位, 取下腹正中切口進(jìn)腹, 左側(cè)游離乙狀結(jié)腸, 解剖系膜下靜脈, 高位結(jié)扎, 有效清掃淋巴結(jié)。甲組直視下銳性分離骶前間隙, 使惡性腫瘤和直腸周圍系膜完全游離, 至肛提肌平面。腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除距離超過(guò)5 cm, 維持盆筋膜層完整性, 注意保護(hù)自主神經(jīng)功能。于腸系膜下動(dòng)脈根部無(wú)神經(jīng)區(qū)將腸系膜動(dòng)脈游離出, 在保留腹主動(dòng)脈神經(jīng)叢下分離乙狀結(jié)腸；在保留上腹下叢和腹下神經(jīng)叢下分離直腸系膜；在保留下腹神經(jīng)叢和盆內(nèi)神經(jīng)叢下處理直腸側(cè)韌帶。于Denonvilliers筋膜兩葉之間游離直腸前壁, 保護(hù)盆叢到前列腺及精囊腺的分支, 待侵犯漿膜層時(shí), 可切除Denonvilliers筋膜。乙組單純行全直腸系膜切除術(shù), 未行自主神經(jīng)保留術(shù)。1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 排尿功能[1]：Ⅰ級(jí)：排尿功能正常；Ⅱ級(jí)：排尿輕度障礙, 尿頻、尿量殘余低于50 ml；Ⅲ級(jí)：排尿中度障礙, 必要時(shí)需導(dǎo)尿, 殘余尿量超過(guò)50 ml；Ⅳ級(jí)：排尿障礙重度, 需導(dǎo)尿。性功能評(píng)價(jià)[2]：根據(jù)陰莖勃起及射精功能。勃起：Ⅰ級(jí)：完全勃起, 正常；Ⅱ級(jí)：勃起功能下降, 可部分勃起；Ⅲ級(jí)：勃起功能喪失。射精功能：Ⅰ級(jí)：存在射精,射精量正?；蚧緶p少；Ⅱ級(jí)：逆行射精, 功能障礙；Ⅲ級(jí)：完全無(wú)射精。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后排尿功能對(duì)比 甲組排尿功能Ⅰ級(jí)70.6% (24/34), Ⅱ級(jí)11.8%(4/34), Ⅲ級(jí)14.7%(5/34), Ⅳ級(jí)2.9%(1/34)；乙組排尿功能Ⅰ級(jí)38.2%(13/34), Ⅱ級(jí)17.6%(6/34), Ⅲ級(jí)23.5%(8/34), Ⅳ級(jí)20.6%(7/34)；甲組術(shù)后排尿功能明顯優(yōu)于乙組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組術(shù)后性功能對(duì)比 甲組勃起功能Ⅰ級(jí)79.4%(27/34),Ⅱ級(jí)14.7%(5/34), Ⅲ級(jí)5.9%(2/34)；乙組勃起功能Ⅰ級(jí)35.3% (12/34), Ⅱ級(jí)35.3%(12/34), Ⅲ級(jí)29.4%(10/34)；兩組對(duì)比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。甲組射精功能Ⅰ級(jí)76.5%(26/34),Ⅱ級(jí)17.6%(6/34), Ⅲ級(jí)5.9%(2/34)；乙組射精功能Ⅰ級(jí)41.2% (14/34), Ⅱ級(jí)23.5%(8/34), Ⅲ級(jí)35.3%(12/34)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率對(duì)比 經(jīng)1年隨訪,甲組局部復(fù)發(fā)率5.9%(2/34), 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.8%(3/34)；乙組局部復(fù)發(fā)率5.9%(2/34), 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率2.9%(1/34)；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸癌時(shí), 主要是切除病灶, 但未恢復(fù)患者術(shù)后生活質(zhì)量, 且存在較高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。全直腸系膜切除術(shù)在直腸癌治療中, 可顯著提高患者保肛率, 延長(zhǎng)患者生存時(shí)間, 但單獨(dú)采取全直腸系膜切除術(shù), 會(huì)導(dǎo)致患者性功能障礙, 尤其是男性患者, 影響患者的勃起功能及神經(jīng)功能, 也影響了患者排尿功能。隨著全直腸系膜切除術(shù)的應(yīng)用日漸廣泛, 臨床日漸重視確保男性患者性功能及排尿功能的恢復(fù), 通常為了減少性功能及排尿功能障礙發(fā)生, 主要是注意保護(hù)患者盆腔自主神經(jīng), 這就要求外科醫(yī)生熟悉盆腔自主神經(jīng)解剖功能。通常全直腸系膜切除術(shù)治療時(shí), 主要是進(jìn)行銳性切割直腸側(cè), 并需要保留患者盆腔自主神經(jīng)。

腹下神經(jīng)損傷會(huì)致尿失禁, 盆腔神經(jīng)叢損傷會(huì)致排尿障礙。勃起反射弧中軀體傳入神經(jīng)纖維為陰部神經(jīng), 盆神經(jīng)為自主神經(jīng)傳出纖維。當(dāng)陰部神經(jīng)、盆神經(jīng)損傷, 會(huì)對(duì)患者勃起功能造成障礙, 而腹下神經(jīng)的損傷, 也會(huì)導(dǎo)致射精功能障礙[3]。因此在行全直腸系膜切除術(shù)時(shí), 聯(lián)合盆腔自主神經(jīng)保留術(shù), 對(duì)保護(hù)患者性功能及排尿功能起到顯著意義。此次研究中, 甲組術(shù)后排尿功能明顯優(yōu)于乙組, 術(shù)后勃起功能及射精功能好于乙組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由結(jié)果可以看出, 行全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療男性直腸癌, 可降低患者術(shù)后性功能及排尿功能障礙發(fā)生率, 使患者生活質(zhì)量得以保證。同時(shí)甲乙兩組局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明, 全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療男性直腸癌, 療效顯著。

在行盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)時(shí), 操作者需熟悉掌握盆腔自主神經(jīng)解剖位置, 明確生理功能及直腸各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中避免過(guò)度牽拉直腸系膜以保留直腸系膜后方和外側(cè)的腹下神經(jīng)。術(shù)中注意患者神經(jīng)分布, 判斷盆腔神經(jīng)是否有惡性腫瘤侵犯或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在清掃腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí),應(yīng)距離根部1.5 cm切斷結(jié)扎血管, 以免對(duì)腹下神經(jīng)叢造成損傷；離斷側(cè)韌帶應(yīng)靠近直腸腸壁, 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖, 銳性分離,避免鈍性分離。盆腔神經(jīng)叢由腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)組成,參與陰莖勃起。于骶骨岬處腹下神經(jīng)叢發(fā)出較為粗大的腹下神經(jīng), 游離直腸時(shí)需注意遠(yuǎn)離骶骨岬。

總之, 全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療男性直腸癌療效顯著, 可保證患者術(shù)后性功能及排尿功能, 值得臨床推廣使用。

[1] 張學(xué)軍, 謝有志, 張立愛(ài), 等.保留盆腔自主神經(jīng)對(duì)男性直腸癌術(shù)后患者排尿及性功能影響的臨床分析.中國(guó)老年學(xué)雜志,2008,28(24):2451-2452.

[2] 羅建飛, 童仕倫, 俞建雄.盆腔自主神經(jīng)保留的直腸癌根治術(shù)對(duì)男性性功能的保護(hù).神經(jīng)損傷與功能重建,2013,6(5):361-363.

[3] 劉惠君. 全直腸系膜切除在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果觀察.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(旬刊),2012,3(36):202-203.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.027

2015-03-23]

132002 吉林市第二人民醫(yī)院(赫義哲)；吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 (許淼)