術后早期炎性腸梗阻40例診治體會

汪浩 方躍君 舒躍民

術后早期炎性腸梗阻40例診治體會

汪浩 方躍君 舒躍民

目的探討術后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的診治經驗。方法對收治的40例EPISBO患者采用“減壓、抗壓、支持”三位一體的綜合保守治療方法, 觀察療效。結果1周內治愈12例,1～2周治愈18例,2～3周治愈6例,3～4周治愈4例, 平均治愈時間17 d。結論EPISBO患者盡量避免手術治療, 保守治療是首選治療方案。

術后早期炎性腸梗阻；胃腸外營養；保守治療；腸梗阻導管；皮硝

術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)指在腹部手術后早期(一般指術后2周), 由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性和動力性同時存在的粘連性腸梗阻, 是腹部術后較嚴重的并發癥[1]。臨床上發病率0.69%～1.4%, 占術后早期腸梗阻90%以上[2]。保守治療是EPISBO的首選治療方法[3]。本文總結分析了作者所在科室2007年8月～2013年8月收治的40例EPISBO患者的診治經驗及治療體會。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年8月～2013年8月本科腹部手術后出現EPISBO患者40例, 男25例, 女15例；年齡22～80歲,平均年齡63歲；手術方式：胃癌根治術8例, 直腸癌根治術5例, 結腸癌根治術6例, 腸粘連松解術10例, 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術3例, 胰十二指腸切除術2例, 創傷性脾破裂切除術3例, 闌尾穿孔闌尾切除術3例。2次以上手術患者12例。40例患者均在術后1～2周腸功能一度恢復, 肛門有排氣、排便, 進食后出現腸梗阻。腸梗阻發生在術后1周內10例, 術后1～2周25例,2周以上5例。所有患者均有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣、排便, 無明顯壓痛、反跳痛, 腸鳴音弱或消失, 腹部X線、CT檢查符合術后早期炎性腸梗阻診斷。

1.2 診斷標準[4]①有近期腹部手術史(1～2周)；②術后患者胃腸功能恢復, 肛門排氣、排便, 進食后出現腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現, 以腹脹為主, 腹痛輕微, 可有低熱和白細胞升高；③腹部體征：無胃腸型和蠕動波, 觸診腹壁質地柔韌, 壓痛不明顯, 無反跳痛, 腹部叩診呈實音或濁音, 腸鳴音減弱或消失；④腹部立位平片可見腸道多個液氣平及腸腔積液, 但無孤立、脹大腸襻等表現, 腹部CT表現為腸壁水腫、增厚粘連, 腸間積液、腸腔積氣, 無高度擴張腸管。

1.3 治療方法40例患者均行保守治療, 采用“減壓、抗炎、支持”三位一體的綜合治療方法。具體如下：①減壓：禁食、禁水, 采用經鼻腸梗阻導管減壓, 聯合生長抑素藥物, 減少胃腸道消化液的分泌, 予奧曲肽6 mg/24 h微量泵入維持, 病情好轉后停藥。②抗炎：使用甲強龍40 mg/d靜脈滴注, 連用5 d；腹部予中藥皮硝裝袋外敷, 配合紅外線照射20 min/次,2次/ d；短期使用廣譜抗生素,3～5 d。③支持治療：全胃腸外營養支持治療, 非蛋白熱卡為25～30 kCal/(kg·d), 熱氮比150～200：1, 維持水電解質酸堿平衡, 糾正貧血和低蛋白血癥,腸功能恢復后序貫腸內營養。

1.4 治愈標準 按朱維銘等[5]提出的術后早期炎性腸梗阻治愈標準：①腹脹腹痛消失；②肛門恢復排氣排便；③24 h鼻胃管引流液＜400 ml, 不含膽汁；④停用生長抑素后癥狀沒有反彈；⑤腸鳴音恢復；⑥腹部柔軟, 堅韌感消失；⑦恢復飲食后梗阻癥狀不再出現。

2 結果

40例患者均行保守治療全部治愈,1周內治愈12例,1～2周治愈18例,2～3周治愈6例,3～4周治愈4例, 平均治愈時間17 d。

3 討論

EPISBO的發生是由于腹部手術創傷, 長時間的腸管暴露和手術分離, 手術操作所致腸管接觸性損傷, 腹腔內積血、積液等原因引起的腹腔炎性反應所致。腹腔內炎癥反應使纖維蛋白形成和降解平衡被破壞, 最終導致腹腔腸管間廣泛粘連形成。腹腔炎癥使腸管漿膜面發生廣泛滲出、損傷、滲血,盲目手術不僅會加重腸壁損傷和滲血, 而且會使癥狀進一步加重, 甚至引起腸瘺、短腸綜合征等并發癥[6]。尹路等[7]報道收治的1000余例腸瘺病例30%以上是因術后早期炎性腸梗阻期間進行手術所致。因此, EPISBO的治療首選保守治療。本組40例患者均采用保守治療后治愈。

發生EPISBO時, 大量液體和氣體積聚在腸腔內而引起腹脹, 而腹脹能抑制腸壁黏膜吸收水分、刺激分泌增加, 使腹脹進行性加重。因此, 有效胃腸減壓是腸梗阻保守治療成功的保證[8]。采用經鼻腸梗阻導管持續減壓, 導管可接近或達到梗阻近端, 可不斷吸引梗阻近端的液體和氣體, 減少腸腔內壓, 同時聯合使用生長抑素減少消化液的分泌量及腸內的炎癥滲出, 兩者起到良好的協同作用。有研究顯示完全胃腸外營養基礎上使用生長抑素, 可使消化液分泌減少90%,能降低血漿內毒素水平, 刺激T細胞再生, 提高機體免疫功能[9]。使用生長抑素同時也有利于腸壁循環的恢復, 加速炎癥吸收, 促進腸壁水腫消退。本組40例患者經腸梗阻導管及藥物雙重減壓腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀很快得到減輕。

腹腔內炎癥反應是EPISBO的主要病理改變。有研究認為是白細胞介導的炎癥反應[10]。糖皮質激素可抑制炎癥反應, 減輕腸壁水腫, 減少滲出, 減輕腸粘連, 縮短癥狀緩解時間。中藥皮硝的化學成分為含水硫酸鈉, 可予局部形成高滲環境, 吸收水分, 具有消除水腫、抗炎等作用[11]。皮硝外敷可改善胃腸功能, 緩解腸梗阻。本組使用糖皮質激素聯合腹壁皮硝外敷, 同時配合腹部理療, 紅外線腹部照射20 min/次,2次/d, 治療效果滿意。有報道腹部理療可明顯縮短手術早期炎性腸梗阻的治愈時間[12]。腸梗阻后由于腸壁血循環障礙、腸黏膜屏障功能受損而導致腸道細菌移位, 及腹脹引起膈肌抬高影響肺部氣體交換及分泌物排出, 易發生肺部感染。因此, 應予抗生素預防或治療腹腔或肺部感染。

由于EPISBO治療初期需禁食與禁水, 加之腸梗阻時大量消化液的丟失, 容易引起水電解質酸堿平衡紊亂和營養不良, 所以, 全胃腸外營養支持治療是不可或缺的治療手段。同時予糾正貧血和低蛋白血癥, 減輕腸壁水腫。本組40例患者經全胃腸外營養支持治療后無一例出現營養不良和電解質紊亂。

通過對40例術后早期炎性腸梗阻的診治分析, 作者認識到保守支持治療是首選治療方案, 充分減壓、有效抗炎、營養支持的綜合治療是術后早期炎性腸梗阻的有效治療方式。

[1]黎介壽. 認識術后早期炎性腸梗阻的特性.中國實用外科雜志,1998,18(7):387-388.

[2]盧崇亮, 何慶忠. 術后早期炎性腸梗阻. 中國普通外科雜志,2003,12(12):928-930.

[3]李幼生, 黎介壽. 再論術后早期炎性腸梗阻.實用外科雜志,2006,26(1):38-39.

[4]李幼生, 李民, 李寧, 等. 術后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析(附121例報告). 中國實用外科雜志,2010,30(4):291-293.

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[12]閆兆紅, 王培芹, 宋亞麗. 物理療法治療術后炎性腸梗阻療效觀察. 吉林醫學,2008,29(17):1425-1426.

Treatment experience of40 cases with early postoperative inflammatory small bowel obstruction

WANG Hao, FANG Yue-jun, SHU Yue-min. Department of Surgery, School of Medicine of Jinhua Vocational Technical Institute, Jinhua321017, China

ObjectiveTo investigate treatment experience of early postoperative inflammatory small bowel obstruction (EPISBO).MethodsA total of40 EPISBO patients received comprehensive conservative treatment by “decompression, compression resistance, support” methods. Their curative effects were observed.ResultsThere were12 cured cases within1 week,18 cured cases in1～2 weeks,6 cured cases in2～3 weeks, and4 cured cases in3～4 weeks. Their average cure time was17 d.ConclusionConservative treatment is preferred in treating EPISBO patients, which should avoid operational treatment.

Early postoperative inflammatory small bowel obstruction; Parenteral nutrition; Conservative treatment; Intestinal obstruction catheter; Natrii sulfas

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.012

2015-03-23]

321017 金華職業技術學院醫學院外科(汪浩)；浙江金華廣福醫院普外科(方躍君)；金華職業技術學院醫學院附屬醫院外科(舒躍民)