LC術(shù)治療合并血吸蟲性肝硬化的膽囊結(jié)石42例體會

肖 瑾 李宏發(fā) 趙利榮

（云南省大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

LC術(shù)治療合并血吸蟲性肝硬化的膽囊結(jié)石42例體會

肖 瑾 李宏發(fā) 趙利榮

（云南省大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

目的通過采用LC術(shù)治療合并血吸蟲性肝硬化的膽囊結(jié)石觀察其治療效果以及與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別。方法患者42例，根據(jù)肝功能Child分級，A級32例，B級10例，全麻插管后，采用三孔或四孔法，行LC手術(shù)，術(shù)后觀察患者恢復情況。結(jié)果術(shù)后42例均成功實施LC術(shù)，術(shù)后12例放置腹腔引流管，5例出現(xiàn)一過性腹水，2例出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。結(jié)論血吸蟲性肝硬化合并膽囊結(jié)石行LC首先把握好手術(shù)指征，其次把握好分離技巧，對膽囊三角區(qū)膽囊床曲張血管的恰當處理，對于腔鏡手術(shù)有經(jīng)驗者是相對安全的。

膽囊結(jié)石；LC；血吸蟲性肝硬化

血吸蟲性肝硬化患者因肝功能異常且合并門靜脈高壓癥，手術(shù)并發(fā)癥較無肝硬化患者高得多。我院于2006年7月至2011年3月為血吸蟲性肝硬化合并膽囊結(jié)石患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）42例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組42例，男性30例，女性12例。年齡為27～78歲，平均為55歲。均為慢性結(jié)石性膽囊炎。血吸蟲性肝硬化的診斷根據(jù)病史、CT、超聲等檢查結(jié)果，術(shù)前行肝功能、血常規(guī)和凝血功能等檢查，確定術(shù)前患者肝臟功能以及凝血功能基本正常。肝功能Child分級：A級32例，B級10例。術(shù)中腹腔鏡探查見肝臟呈典型的肝硬化結(jié)節(jié)樣改變。42例中，肝臟萎縮并左肝代償性肥大34例，同時肝轉(zhuǎn)位伴膽囊位置變異，肝方葉和尾狀葉代償性肥大各3例，肝十二指腸韌帶、肝門區(qū)靜脈明顯曲張5例。其中，膽囊萎縮3例，膽囊三角區(qū)靜脈曲張2例。術(shù)中證實為急性水腫性膽囊炎3例，急性化膿性膽囊炎1例。

1.2 手術(shù)方法：采用氣管插管全麻。仰臥位，手術(shù)床總體頭高腳底位，并向術(shù)者方向傾斜。手術(shù)采用常規(guī)的三孔法或四孔法（根據(jù)膽囊的位置決定操作孔的位置及數(shù)目）。氣腹壓設置在15 mm Hg。血管、膽囊管用可吸收組織閉合夾閉，電刀或超聲刀切除膽囊。

2 結(jié) 果

42例LC手術(shù)順利，患者恢復良好。手術(shù)時間為18～95 min，平均時間為34.2 min。術(shù)中出血20～100 mL，平均為30 mL。術(shù)中均未輸血。有12例術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后平均住院7 d。術(shù)后有5例出現(xiàn)一過性腹水。術(shù)后無出血、膽漏及感染等并發(fā)癥發(fā)生。有2例患者術(shù)后膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶有一過性升高。

3 討 論

許多學者研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者中膽石癥發(fā)病率明顯增高[1-2]，我州是血吸蟲高發(fā)地區(qū)[3]。血吸蟲性肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者有以下特點：肝葉比例失調(diào)，易發(fā)生膽囊位置變異，脾功能亢進，晚期可出現(xiàn)腹水等變化都增加了手術(shù)復雜性和并發(fā)癥的發(fā)生率。而且上述變化與肝功能的Child分級有明顯的相關(guān)性，B級和C級患者的曲張靜脈數(shù)及程度、凝血功能等術(shù)中出血均明顯多于A級患者[4-5]。雖然血吸蟲性肝硬化合并膽囊結(jié)石患者行LC的適應證和圍手術(shù)期處理與開腹膽囊切除（open cholecystectomy，OC）并無大的差別，但LC的術(shù)中與OC相比，對于因肝臟比例變化導致膽囊旋轉(zhuǎn)變異以及靜脈曲張等具有明顯優(yōu)勢。但我們體會到血吸蟲性肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的LC應注意以下幾點。

3.1 出血。此類患者易出現(xiàn)出血的情況有戳卡部位的出血，膽囊三角區(qū)的出血以及膽囊床的出血。究其原因主要因血吸蟲性肝硬化后出現(xiàn)的靜脈曲張，門脈高壓導致的細小血管變粗。我們的手術(shù)體會是在行腹腔鏡手術(shù)過程中，先經(jīng)臍下戳孔先行腹腔鏡探查，了解膽囊位置的變異、膽囊自身情況、曲張靜脈的部位（如鐮狀韌帶、膽囊三角區(qū)等）、數(shù)目、行走及其他伴行病變，以做到心中有數(shù)。在鐮狀韌帶位往往有明顯的曲張靜脈，且因肝右葉縮小、肝方葉或尾狀葉增生肥大致膽囊位置變異，應調(diào)整劍突和右肋緣下的戳孔位置。可以利用腹腔鏡光源照射產(chǎn)生的腹壁透光性，確定穿剌孔位置，避免損傷戳孔皮下曲張靜脈。對于膽囊三角區(qū)或膽囊床增粗的細小血管可根據(jù)情況使用超聲刀或在清楚地手術(shù)視野下使用組織閉合夾夾閉。

3.2 膽道損傷。血吸蟲性肝硬化合并膽囊結(jié)石患者膽囊與周圍組織連粘程度中，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，膽囊因肝硬化導致的肝臟旋轉(zhuǎn)發(fā)生解剖關(guān)系的變異等情況。在手術(shù)過程中，一是保證手術(shù)視野清晰；二是避免因出血導致的盲夾，特別是膽囊三角區(qū)的出血；三是如膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清楚時，建議采用逆行切除膽囊，即將膽囊從膽囊底部切至三角區(qū)，在辨清三管關(guān)系后，再處理膽囊管。

血吸蟲性肝硬化合并膽囊結(jié)石行LC首先把握好手術(shù)指征，其次把握好分離技巧，對膽囊三角區(qū)膽囊床曲張血管的恰當處理，對于腔鏡手術(shù)有經(jīng)驗者是相對安全的。雖然少數(shù)肝硬化患者術(shù)后肝功能有一過性損害，但對LC的耐受性明顯優(yōu)于OC[6-7]。

[1]Benvegnu L,Noverta F.Prevalence and incidence of cholecystolithiasis in cirrhosis and relation to the etiolohy of liver disease[J].Digestion, 1997,58:293-298.

[2]Castaing D,Houssin D,Lemoine J,et al.Surgical management of galllstones in cirrhotic patients[J].Am J Surg,1983,146(3):310-313.

[3]羅天鵬,李遠林,楊忠,等.云南省大理州血吸蟲病流行現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國血吸蟲病防治雜志,2004,16(1):67-68.

[4]高木鈍人,金子弘真,片桐敏雄.腹腔鏡膽囊摘出術(shù)困難癥例[J].手術(shù),2002,56(1):55-59.

[5]Bloch RS,Allaben RD,Walt AJ.Cholecysectomy in patients with cirrhosis a surgical challenge[J].Arch Surg,1985,120(6):669-672.

[6]Ibrahim S,Hean TK,Ho LS,et al.Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. World J Surg,2006,30(9):1698-1704.

[7]da Silveira EB.Outcome of cirrhotic patients undergoing cholecystectomy:applying Bayesian analysis in gastroenterology[J]. J Gastroenterol Hepatol,2006,21(6):958-962.

42 Cases of Treating Cholecystolithiasis of Schistosomal Cirrhosis by LC

XIAO Jin, LI Hong-fa, ZHAO Li-rong
(No.1 People’s Hospital of Dali, Dali 671000, China)

ObjectiveTo observe its medical results and the differences between this way and the traditional one by using LC operation to treat cholecystolithiasis of schistosomal cirrhosis.Method42 cases were divided into two groups, 32cases of Level A and 10 cases of Level B, according to Child classification of liver function. LC operations were performed under general anesthesia by using either three-port or four-port technique. And observe the postoperative recovery of the cases.ResultsLC operations were successful on the 42 cases. 12 cases placed with the abdominal drainage, 5 cases with ascites and 2 cases with transient transaminase lifts.ConclusionWhen you treat cholecystolithiasis of schistosomal cirrhosis by LC, you should grasp surgical indications first, then the separation techniques and proper processing of gallbladder triangle gallbladder bed varices and blood vessels as well. It is relatively safe for the experienced surgeons to do so under endoscopy operation.

Cholecystolithiasis; LC; Schistosomal cirrhosis

R575.6+2

B

1671-8194（2015）07-0041-02