用藥錯誤護理不良事件的原因分析及管理對策

劉文楊

（湖北省荊門市沙洋縣人民醫院，湖北 荊門 448200）

用藥錯誤護理不良事件的原因分析及管理對策

劉文楊

（湖北省荊門市沙洋縣人民醫院，湖北 荊門 448200）

目的分析用藥錯誤護理不良事件的原因分析及提出管理對策。方法我院2013年1月至2013年12月上報的的89例護理不良事件為研究對象，其中用藥差錯為43例，對錯誤原因進行分析，同時提出防范對策。結果藥物外滲為5例，藥物不良反應為8例，藥物名字和劑量輸入錯誤為14例，藥物錯發或者服用方法告知錯誤為9例，靜脈注射藥物配伍錯誤為3例，輸液瓶接錯為2例，未及時執行醫囑者為2例。結論要從制度和護理人員意識上做到雙方面的提升，從而才能減少用藥錯誤所造成的病患傷害，將醫院、病患和護理人員的傷害降到最低。

用藥錯誤；護理不良事件；對策

護理工作中用藥各個環節中都可能因為細節的失誤或者疏忽導致問題的發生，一般因此而發生的護理不良事件大多數是由于護理人員未按照規定操作或者個人防范意識不到位所造成的結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為我院在2013年1月至2013年12月上報的的89例護理不良事件為研究對象，其中用藥差錯為43例。男性為23例，女性為21例；病患年齡為6～84歲，平均年齡為（35.3±3.5）歲。

1.2 方法：將所有用藥錯誤不良事件進行統計分類，更加造成事件的原因及傷害性結果進行分類。香港醫管局對于《不良事件辦法》中的傷害分級為：0級為不良事件得到有效制止，沒有造成實質性傷害；1級標準為不良操作已經執行，但是并未對病患造成實質性的傷害；2級標準為不良操作執行后造成了病患的輕微傷害，生命體征等情況沒有發生變化，但是需要進行必要的臨床觀察和簡單處理；3級標準為不良操作已經執行并形成了中度傷害，生命體征產生變化，需要進行必要的臨床觀察和簡單處理；4級標準為不良操作造成了病患的重度傷害，生命體征產生顯著性變化，需要高級別護理與緊急處理；5級標準為形成了病患的永久性不可逆的損傷，造成部分功能的喪失。6級標準為不良操作導致病患死亡。其中簡單歸結為0級和1級為無傷害，2級為輕度傷害，3級為中度傷害，4級為重度傷害，5級和6級為極度傷害。

2 結 果

用藥錯誤原因中，藥物外滲為5例，藥物不良反應為8例，藥物名字和劑量輸入錯誤為14例，藥物錯發或者服用方法告知錯誤為9例，靜脈注射藥物配伍錯誤為3例，輸液瓶接錯為2例，未及時執行醫囑者為2例。43例中未造成傷害者為26例，輕度傷害者為9例，中度傷害者為5例，重度傷害著為3例。其中重度傷害中有1例病患因為使用的化療藥物外滲導致了組織壞死形成瘢痕，1例病患由于醫囑錯誤而盲目執行導致病患呼吸困難行氣管切開，1例病患由于用藥導致過敏而休克。中度傷害中由于靜脈給藥劑量不準者為3例，因未及時進行醫囑執行者為1例，因為藥物不良反應者為1例；在輕度傷害中，由于藥物發放劑量和時間錯誤為6例，藥物外滲者為1例，輸液吊瓶接錯液體為1例。見表1。

表1 43例用藥錯誤情況匯總

3 討 論

3.1 用藥錯誤原因：護理不良事件之所以沒有辦法得到很好的效果，首先在于制度問題，制度的不嚴格導致在執行上沒有實效性。具體表現為藥物查對制度不規范，僅僅核對床號而不核對姓名，導致給藥錯誤，或者在藥物安排上，只看包裝，而忽略藥名，藥物查對沒有將名字看完整，對于藥物劑量、濃度、用法查對不請，了解不明，從而導致在臨床用藥上發生給藥錯誤等問題。

在執行醫囑時過于盲目的執行本來錯誤的醫囑，或者對于醫囑進行了錯誤的理解和記錄，而用藥時又沒有進行進一步的確定，從而導致用藥錯誤的產生。對于醫囑執行不嚴格主要集中在沒有按照規定進行規范時間、劑量的給藥，導致錯服、漏服等情況出現，部分情況還出現藥敏實驗未按規定進行，或者實驗結果未明確了解，導致重新進行藥敏實驗等，同時還存在搶救過程中執行醫囑不及時的問題。

藥品的管理混亂是導致藥物使用錯誤的重要原因。相同藥物混放，沒有對于不同劑量、濃度、重要特殊藥物分開存放，藥品的標簽與藥品不符，藥品未按照先進先出的原則排放從而導致藥品過期等，對于藥品的保存不得當，導致藥品變質等。

護理人員個人防范意識薄弱也是用藥錯誤的關鍵。工作上缺乏積極心態，缺乏與患者的交流溝通，對于醫囑執行懈怠，對于相關規定未踏實執行，而靠個人感性認識而憑空執行等。

3.2 護理管理對策：管理上，首先要將護理操作制度進一步規范，同時提升執行強度，設立獎懲和考評制度，提升護理人員執行的責任心。對于不良事件要進行定期的培訓，提升護理人員規范操作的綜合素質。提升護理人員的法律意識，提高對不良事件所相關的法律問題的認識。保證用藥的準確性和及時性，實行藥物雙人核對制度。根據病患實際情況及時的告知醫師進行醫囑的更改或停止，防止醫囑與實際情況不符情況的發生。實行個人負責制，提高各崗位護理人員對于工作的責任意識。做好各護理人員之間的交接班工作，避免交接信息的遺漏、錯誤。對于科室內的注意事項要有備忘記錄，讓各人員充分引起重視。對于特殊情況和病患要予以通告，提高重視程度。對于藥物不良反應或危急問題要有緊急預案，提升緊急情況下護理執行能力。做好藥品管理，做好分類和順序用藥規范，按照規范要求來存儲，對于特殊藥品要做重點標示[1-3]。鼓勵護理人員主動上報護理不良事件，護理部定期召開護理不良事件分析討論會議，查找原因，總結教訓，提出整改措施，降低護理不良事件發生率。

[1]王紫英.用藥錯誤的原因分析及護理對策[J].護理實踐與研究, 2014,11(2):125-126.

[2]用藥錯誤護理不良事件分析及管理對策[J].求醫問藥,2013, 11(11):206-107.

[3]張志梅.”五常法”運用于門診診斷室管理的效果評價[J].求醫問藥,2012,10(10):519-520.

R473.5

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1671-8194（2015）07-0281-01