3例會陰部壞死性筋膜炎的護理體會

張靖

3例會陰部壞死性筋膜炎的護理體會

張靖

目的研究會陰部壞死性筋膜炎的護理方法。方法密切觀察并記錄3例壞死性筋膜炎患者的病情并細心護理。護理內容包括在手術前對患者進行心理疏導,協助患者盡快去除緊張情緒和恐懼心理；做好術前會陰部護理,為手術做準備；手術后要認真監測患者的生命體征；手術后及時換藥,做好手術后創面的維護,記錄創面的大小,監測創面的愈合情況；預防會陰部濕疹,以及其他部位的感染等；積極處理并發癥,預防敗血癥和毒血癥,如有異常及時配合醫生搶救并護理。結果3例會陰部壞死性筋膜炎患者全部治愈出院。結論對會陰部壞死性筋膜炎患者術前和術后的精心護理極其重要,正確的護理有利于手術的正常進行、術后創面的恢復,以及并發癥的預防和處理。

會陰部；壞死性筋膜炎；護理方法

壞死性筋膜炎是一種急性壞死性軟組織感染,主要是由細菌侵襲人體的皮下組織和筋膜引起的。會陰部壞死性筋膜炎是其中的一種。肛周會陰部壞死性筋膜炎比較少見,臨床上已有多例報道。在美國,每年大概有10000～15000人患有該病。但是其病情的發展非常迅速,主要會導致人體皮下的組織、筋膜廣泛性的壞死,病死率為36％～45％[1],但是和氣性壞疽不同的是,該病不侵犯肌肉層。同時,該類患者經常伴隨有全身的中毒情況。在祖國醫學中,會陰部壞死性筋膜炎隸屬“疽”的范疇。如果醫務工作者對該類患者治療和護理不當,那么患者很可能死于敗血癥和毒血癥等并發癥。2013年6月～2014年9月,本院肛腸病診療中心共收治3例壞死性筋膜炎患者。從患者入院到出院,無一例出現護理并發癥。現將本院肛腸病診療中心的護理方法以及課題組的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例壞死性筋膜炎患者。年齡35～73歲,平均年齡(38.2±4.8)歲。1例于發病后6 d收治本科,1例于發病后7 d收治本科,1例在下級醫院做過手術,12 d后因繼發感染轉入本院肛腸病診療中心。3例患者均有不同程度的糖尿病。在疾病早期,患者均出現肛周疼痛癥狀,但未引起重視,病情呈進行性加重。該病急性發展過程中的臨床表現有：肛周紅腫熱痛,陰囊腫脹、癢痛,肛周和陰囊潰破、有膿液溢出,皮下捻發音,奇臭。隨后,病灶向其他部位迅速擴散,1例局限于會陰部,1例擴散至雙側大腿根部,1例向下腹部擴散。3例患者,陰囊均有不同程度的腫大,肛周和陰囊壓痛明顯,潰破后,伴有大量黃褐色的膿液,惡臭。3例患者都有發熱癥狀,體溫達39.8℃。血常規示：白細胞為12×109/L～42×109/L,中性細胞比率為78％～98％。血生化示：空腹血清葡萄糖為8～15 mmol/L。術中切開引流,膿液黃褐色,惡臭,見皮下筋膜組織廣泛壞死。

1.2 治療方法

1.2.1 手術清創 患者入院后,應積極做好術前準備以及術前評估,簽署術前同意書,做好術前醫患溝通工作。早期診斷、早期治療、盡早手術清創是會陰部壞死性筋膜炎成功的關鍵。但是,及早做好醫患溝通,囑咐患者手術只是治療的第一步,對手術的期望值不要太高,術后護理更是重中之重。術后患者出現感染、并發敗血癥和毒血癥,都是會陰部壞死性筋膜炎常見的并發癥,并不是手術造成的。對于會陰部壞死性筋膜炎患者必須手術,但手術不是萬能的,是否出現手術后并發癥并不在醫患工作者的掌控之內,醫患人員能做的就是嚴密監測患者生命體征,一旦出現疾病并發癥及時處理。

1.2.2 藥物治療 為了預防術后出現敗血癥、毒血癥、感染性休克等并發癥,術后藥物抗感染是關鍵。在手術清創和引流之后,需要用強大的抗生素和營養支持療法。及早做藥敏試驗,選用恰當的抗生素。另外,要積極治療患者的原發病、檢測生命體征、控制血壓和血糖、及時補液、注意腸外營養、糾正水電解質紊亂,預防酸中毒。如果患者蛋白低,及時補充蛋白,加強全身支持療法,必要情況下可以輸血治療。

2 護理

2.1 術前的護理

2.1.1 心理疏導 會陰部壞死筋膜炎的患者通常忍受著巨大的痛苦,焦慮、恐懼時刻影響著患者的心理狀況。在本院肛腸病診療中心,該類患者的思想包袱一般都很重,對治療缺乏應用的信心,另外,擔心術后肛門的功能會受限、術后陰囊的情況、生育是否會影響等。因此,做好術前心理疏導非常重要。護理人員要充分發揮和調動會陰部壞死性筋膜炎患者的主觀能動性,提高患者的依從性,積極的面對手術治療。經課題組的心理疏導,本組3例患者心理負擔得到很大減輕,依從性得到很大提高。

2.1.2 術前準備 做好術前準備事項,包括術區備皮、術前灌腸、術前6 h禁食水等。如果是急診手術患者,應積極與手術室溝通,詳述患者情況,以預防麻醉意外發生。術前應建立靜脈通道,遵醫囑進行輸液治療。

2.2 術后護理

2.2.1 健康教育 做好術后的健康教育非常重要。積極向患者和家屬講解糖尿病知識,預定每日的糖尿病餐。耐心向患者講解血糖對傷口愈合和預防感染的重要性,注意用藥和飲食。另外,血糖低也是危險的,應隨時檢測血糖,做好應急措施。

2.2.2 監測病情 會陰部壞死性筋膜炎病情發展迅速,術后,很容易發生感染的擴散,尤其是年紀過大或者體質虛弱的患者,比如蛋白低、血糖高居不下的患者,都是術后并發癥的高危人群,術后很容易發生感染性休克癥狀。因此,護理人員要嚴密監測患者的生命體征,如有異常及時處理。

2.2.3 保持二便通暢 術后患者畏懼疼痛,一般不愿多飲食。護理人員應耐心告知患者正常飲食對身體恢復和創面愈合的重要性,若血糖高應定制糖尿病餐。術后應讓患者盡早下床活動,多食蔬菜水果,預防便秘。特殊情況下,患者仍排便困難,應盡早告知醫生,給予通便藥物治療。如果因為麻醉的問題或者前列腺肥大的問題,應盡早下尿管并留置導尿。為了防止泌尿系感染,膀胱沖洗2次/d,并用0.5％的碘伏溶液擦拭尿道口。二便后要及時清洗,防止排泄物污染創面,不利于創面的恢復。

2.2.4 創面的護理 嚴密觀察術后創面的滲液、滲血、顏色等情況。正常情況下,創面的顏色是新鮮紅潤的,肉芽組織生長良好。如果創面是蒼白色的,就說明血管內有栓塞。若創面是灰黑色的,就說明傷口有壞死組織,應再次手術清創。如果出現創面出血等情況,則可能是血管被感染組織破壞。創面分泌物的顏色可以鑒別細菌的種類,黃色多為金黃色葡萄球菌感染,綠色多為綠膿桿菌感染,灰黑色多為多種菌混合感染[2]。氣味可以判斷感染的性質,如有惡臭,多為需氧菌和厭氧菌混合感染,有泡沫說明皮下有氣體,若有酮臭,說明可能合并有糖尿病酮癥。及時換藥,做好術后清創。換藥一般為1次/d,但是分泌物多時可以2次/d。換藥時,用稀釋的雙氧水反復沖洗創面,然后再用甲硝唑沖洗3遍,隨后用生理鹽水沖洗3遍,從而預防術后創面感染擴散。

2.2.5 并發癥的護理 會陰部壞死性筋膜炎通常病情緊急,發展迅速,可能產生嚴重的并發癥,如果處理失當,則會危及患者生命。嚴密監測患者生命體征,積極預防感染中毒性休克、敗血癥和毒血癥。如有異常,應在第一時間告知醫生。監測24 h出入量、血糖、酮體等情況,做好記錄,詳細告知醫生。若出現糖尿病酮癥酸中毒情況,應迅速配合醫生積極搶救,必要時心肺復蘇。

3 結果

3例會陰部壞死性筋膜炎患者全部治愈出院。

4 討論

壞死性筋膜炎病情發展迅速,且容易誤診為肛周膿腫[3],處理失當則會危及生命,故需要醫護人員根據臨床癥狀,在第一時間內做出診斷,及時手術清創和藥物治療,精心護理,以挽回患者的生命[4]。Kickuth等[5]報道,CT對該病的診斷和手術治療有著積極的意義,而若要準確分析感染波及筋膜的壞死層次,則當推MRI。臨床上,如果出現皮下筋膜廣泛壞死并向周圍擴散,全身性重度中毒癥狀伴隨甚至改變,未累及肌肉層,但有重要的血管阻塞癥狀,清創組織檢查顯示有廣泛的炎癥細胞浸潤,則要高度懷疑會陰部壞死性筋膜炎的發生。大多數護理人員對本病沒有很深刻的認識,缺乏相關知識,因此必須進行培訓。會陰部壞死性筋膜炎往往并發敗血癥、毒血癥、感染中毒性休克,因此,護理人員在術后應嚴密監測患者的生命體征、血糖、酮體,以及24 h出入量等,積極告知醫生并給予正確處理。另外,本病發展迅速、多變,壞死的筋膜可能呈進行性發展,很多時候需要多次清創和護理。因此,護理人員應掌握創面的換藥技巧和觀察重點,并做好記錄,告知醫生。該病雖然是臨床上少見的疑難重癥,但是,只要醫生、護理人員及時并正確的處理,家屬積極配合,是可以有效降低死亡率的。

總之,對會陰部壞死性筋膜炎患者的護理極其重要,在一定的程度上,它對術前患者心理的調整、術后患者創面的恢復,以及并發癥的預防和處理起著決定性的作用。

[1]Laucks SS. Foumier’s gangrens. Surg Clin North Am,1994,74(6): 1339-1352.

[2]Lee TC,Carrick MM,Scott BG,et al. Incidence and clinical characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus necrotizing fasciitis in a large urban hospital. Am J Surg,2007,194(6):809-813.

[3]Kihiczak GG,Schwartz RA,Kapila R. Necrotizing fasciitis: a deadly infection. JEADV,2006,20(4):365-369.

[4]虞敏斐.急性壞死性筋膜炎的術后護理.中國中醫藥現代遠程教育,2010(21):114.

[5]Kickuth R,Adams S,Kirchner J,et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of Fournier’s gangrene. Eur Radiol,2001,11(5): 787-790.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.132

2014-11-05]

450000 河南中醫學院第一附屬醫院