全胸腔鏡胸腺擴大切除治療20例重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床研究

李劍明 劉漢云 梁錦崧 鐘海輝 張煥榮

全胸腔鏡胸腺擴大切除治療20例重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床研究

李劍明 劉漢云 梁錦崧 鐘海輝 張煥榮

目的探討全胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床效果與可行性。方法重癥肌無力合并胸腺瘤患者40例,隨機分為常規組與實驗組,各20例,常規組采用傳統經胸骨正中切口手術,實驗組采用全胸腔鏡胸腺擴大切除術。對兩組的臨床療效進行比較。結果兩組患者術中出血量與術后住院時間比較,差異具有統計學意義(P＜0.05),手術時間、術后肌無力危象發生率、遠期效果比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。結論全胸腔鏡胸腺擴大切除術具有術中出血量少、術后住院時間短、療效顯著等特點,在重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床治療中有重要意義。

重癥肌無力；胸腺瘤；胸腔鏡

重癥肌無力是自身免疫系統所引起的由神經骨骼肌接頭功能性障礙而引發的以骨骼肌病態性疲勞為主要特征的臨床癥候群,癥狀嚴重的可累及呼吸肌,并可能威脅患者的生命安全。有研究表明重癥肌無力患者中約10％～15％伴有胸腺瘤。胸腺瘤存在潛在惡性因素,伴隨胸腺瘤的增大,會導致其周圍器官表現出壓迫癥狀,目前絕大部分學者認為對重癥肌無力合并胸腺瘤患者應該采取以手術為主的治療方式。本文對20例重癥肌無力合并胸腺瘤的患者采用全胸腔鏡胸腺擴大切除術治療,具有較好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重癥肌無力合并胸腺瘤患者40例,其中男23例,女17例。年齡23～68歲。按照Osserman 分型：其中Ⅰ型( 即單純眼肌型)6例,術前口服抗膽堿酯酶藥物,且未進行過激素治療,臨床情況穩定,直接進行手術；ⅡA型( 即輕度全身型)10例,ⅡB型(即中度全身型)24例,此兩種類型患者加大抗膽堿酯酶藥物服用劑量,并控制溴吡斯的明在180 mg/d以內；如果發生抗膽堿酯酶藥物副作用或者癥狀波動,可使用強的松龍40 mg/d,頓服或者分2次服用,用量逐步減少到30 mg/d以下,待癥狀穩定,方可進行手術治療。按照Masaoka分期法,處于Ⅰ、Ⅱ期的患者。患者腫瘤直徑均＜6 cm,肌無力癥狀控制穩定且胸膜無嚴重廣泛粘連情況,患者的心肺功能可以耐受麻醉及單肺通氣。另外所有患者術前均需做完善的檢查,如心電圖、動脈血氣分析、胸部增強CT、心臟彩超(部分患者)等,對心肺功能進行評估。40例患者隨機分為常規組和實驗組,每組20例。兩組患者年齡、病情、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 常規組：采用傳統經胸骨正中切口手術。單腔氣管插管全身麻醉。患者呈仰臥位,墊高肩部。行胸骨正中切口,將胸骨劈開,使胸腺組織與前縱隔內脂肪完整切除[1]。實驗組：采用全胸腔鏡胸腺擴大切除術。雙腔氣管插管全身麻醉。患者45°側臥位。胸腺瘤居中以及偏右側的患者選擇右胸入路方式,胸腺瘤的體積較大且偏左患者實行左側入路。一般情況下,選擇腋中線第5肋間作為腔鏡孔,另外在腋前線第3肋間以及腋中線前外側第5肋間再取2個操作孔。然而,3個切口位置的選擇主要依據患者體型、病情以及手術需求具體實施[2,3]。胸腺全切術：自胸腺右下極將心包表面的胸膜切開,用吸引器頭或者小紗布球沿著心包表面做鈍性游離,用超聲刀切斷小血管處、纖維索條。再沿著膈神經前0.5 cm位置切開縱隔胸膜,并沿著大血管表面剝離,用血管鉗夾閉胸腺靜脈,并切斷。以鉗夾向上牽拉胸腺左下極,將疏松粘連沿著左側的縱隔胸膜表面剝離。最后將胸腺上極拉出,胸腺被完整切除。清除前縱隔脂肪與側心膈角脂肪。術中應特別注意不能損傷雙側膈神經。術后根據患者癥狀調整抗膽堿酯酶藥物。對比兩組臨床療效。

1.3 療效評價標準 ①早期效果評價：記錄患者術中出血量、手術時間、術后住院時間、肌無力危象發生率等臨床資料,并對其進行分析評價；②遠期效果評價：a.完全緩解：無發病癥狀且1年內未接受任何治療,經檢查無任何病癥體征。b.癥狀改善：患者癥狀減輕或用藥量減少。c.無明顯改善：患者癥狀或用藥量與術前比較無明顯變化。d.癥狀加重：癥狀加重或用藥量增加。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件進行數據處理與分析。計量資料以均數 ± 標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早期效果分析 常規組術中平均出血量(190.12± 56.33)ml,實驗組術中平均出血量(105.74±50.21)ml；常規組術后平均住院時間(14.10±5.87)d,實驗組術后平均住院時間(9.08±4.97)d；實驗組術中出血量明顯較少、術后住院時間較短,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；常規組平均手術時間(145.05±38.78)min,實驗組平均手術時間(139.76±32.47)min；常規組術后肌無力危象發生率15％,實驗組術后肌無力危象發生率10％；兩組患者手術時間、術后肌無力危象發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組遠期效果分析 常規組完全緩解17例(85％),癥狀改善1例(5％),無明顯改善1例(5％),癥狀加重1例(5％)；實驗組完全緩解17例(85％),癥狀改善1例(5％),無明顯改善2例(10％),癥狀加重0例,兩組遠期效果比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 小結

經過比較分析,全胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力合并胸腺瘤效果較好,與傳統經胸骨正中切口手術相比遠期療效比較差異無統計學意義(P＞0.05),全胸腔鏡胸腺擴大切除術具有術中出血量少、術后住院時間短等優點,既減輕了患者的病痛,又可減少患者的醫療負擔。可作為治療重癥肌無力合并胸腺瘤的安全、有效手術方法。

[1]佟倜,柯冀,張嚴.胸腔鏡胸腺擴大切除與經胸骨正中劈開行胸腺切除治療重癥肌無力療效比較.吉林大學學報(醫學版),2010(4): 767-771.

[2]Murai H,Uchiyama A,Mei FJ,et al. Long-term effects of infrasternal mediastinoscopic thymectomy in myasthenia gravis. J Neurol Sci,2009,287(1-2):185-187.

[3]陳雯輝,趙業志,崔禹錫,等.F 胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力 45 例臨床觀察. 湖南中醫藥大學學報,2012,32(10): 35-36.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.113

2014-09-15]

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