劉永業教授辨治失眠癥經驗*

范立華

(河南中醫學院第三附屬醫院心血管一病區，河南 鄭州 450008)

·名師高徒·

劉永業教授辨治失眠癥經驗*

范立華

(河南中醫學院第三附屬醫院心血管一病區，河南 鄭州 450008)

劉永業教授是國家級名中醫，師承已故國家級名中醫趙清理，是第五批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師，從事中醫臨床40 a余，善于從后天脾胃辨治內科雜病。劉教授臨證治療失眠注重病因病機和分型論治，臨床用藥處處顧護脾胃，效若桴鼓。茲將劉師辨治失眠癥臨床經驗做一整理，以供參考。

失眠/中醫藥療法；劉永業；中醫師；臨床經驗

劉永業教授是國家級名中醫，師承已故國家級名中醫趙清理，是第五批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師，從事中醫臨床工作40 a余，善于治療內科雜病，尤其在辨治失眠方面有獨到的見解，臨床用藥效若桴鼓。

失眠癥屬中醫學“不寐”范疇，亦稱目不瞑、不得眠、不得臥等，多由外感或內傷等因素引起機體氣血不和、營衛不調、陰陽不交、臟腑功能紊亂等，導致患者不得入寐或寐而不酣。本病多發于中老年人，長期失眠可誘發高血壓病、冠心病、腦血管病等。筆者有幸隨師學習，現將劉師辨治失眠癥經驗介紹如下。

1 對失眠病因病機的認識

1.1 情志內傷

七情變化過與不及均可導致多種疾病的發生。如今社會競爭日趨激烈，人們的情緒不穩，導致心神不安、思慮不定，從而引起失眠。《景岳全書·不寐》曰:“神安則寐，神不安則不寐……勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”情志致病已經成為當今社會中不寐的常見原因[1]。

1.2 飲食不節

脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，脾主運化，胃主受納，脾胃功能正常則中焦氣機升降有序，水谷精微運化有常。若飲食不節，使脾胃損傷，中焦氣機升降失常，導致胃氣不能下行而不得安臥。《素問·逆調論》曰:“胃不和，則臥不安。”后世醫家據此有所發揮，將飲食不節、腸胃受損等因素導致的胃氣不和而不能安臥，均歸納為“胃不和則臥不安”之類。

1.3 久病不愈

某些疾病如虛勞、熱病等長期不能痊愈，可導致臟器虛損，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰，從而引起失眠。《傷寒論》有“傷寒不得眠”“少陰不得眠”之說，《金匱要略》亦有“虛勞虛煩不得眠”等論述。現代醫學所謂的胃腸疾病、高血壓病、冠心病等長期不愈可引起失眠，出血或缺血性腦卒中等疾病后遺癥長期存在亦與失眠癥密切相關[2]。

1.4 體質因素

劉師認為：人類的睡眠與體質的差異密切相關，不同的體質會影響到衛氣的循行，營衛之氣不循常路，陽不得入于陰而致失眠。《古今醫統正脈全書》曰:“有體素盛，偶為痰火所致不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸、清心、涼膈之類。有體素弱，或因過勞，或因病后，此為不足，宜用養血安神之類。”此處“體素盛”“體素弱”均是指體質類型，強調了體質因素在失眠癥辨證論治過程中的重要性。

以上病因皆可導致氣血不和、營衛不調、陰陽不交、臟腑功能紊亂、陽不入陰而引起失眠。《靈樞·大惑論》曰:“衛氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑。”劉師認為：本病多涉及心、肝、脾、腎、胃等諸臟腑，尤與肝、脾關系最為密切。肝藏血、主疏泄，其生理功能失常可以導致失眠；若肝之疏泄不及，則肝氣郁結、肝郁化火、肝陽上亢、肝血不足均可發生。《癥因脈治·內傷不得臥》曰:“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁；或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣。”脾胃同居中州，脾胃不和則化生痰濕、食滯，或脾胃虛弱導致氣血生化不足、心神失養，均可出現不寐或寐寢不安，誠如《素問·逆調論》所言“胃不和則臥不安”。

2 對辨證分型的認識

劉師認為：失眠一病，臨床上可以出現夜不能寐、寐而不酣、寐而多夢、時寐時醒等多種表現，辨證時應根據該病類型，結合患者舌脈，進行綜合分析。

2.1 夜不能寐型

此型失眠臨床最為常見。心神失養或心神被擾，神不舍于心是該型失眠的病機關鍵。臨床可分為虛、實兩端。虛證多由于久病不愈、耗傷氣血導致心陰不足，或心血虧虛導致心神失養而難以入寐，如張介賓在《景岳全書·不寐》中所言：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍，以致不寐。”多見于體虛年邁，或外傷、產后失血患者。實證多由于痰火內生、擾亂心神而導致入睡困難，甚或徹夜不寐，如《景岳全書》所載“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”，多見于七情內傷、五志過極患者，由于情緒不穩、太過或不及導致氣血紊亂、臟腑功能失常，尤以思慮過度傷脾及心、情志不遂致肝氣不舒最為常見，憂思傷脾，運化失司，痰濕內生，日久化生痰熱，或情志不遂，導致肝氣不舒，郁而化火，邪火或痰火擾動心神，引發不寐。

2.2 寐而不酣、時寐時醒、醒后不能再寐型

此型失眠是指夜間覺醒的次數過多和或時間過長，多與肺魄被擾、思慮脾傷、膽氣虛弱、肝氣郁結或腎氣不固有關。肺主氣，司呼吸，在五行屬金，舍魄。外邪襲肺，導致肺魄被擾，發生疾病則旦惠晝安、夕加夜甚，患者由于夜間常出現咳嗽加重、陣咳或喘憋等肺系癥狀而易醒。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，思慮太過則傷脾，痰濁內生，舍于肺臟，魄不安于肺舍，而令人時寐時醒，醒后不易再寐。膽為中正之官，主決斷，膽氣素虛，或為邪擾，則可見膽怯易驚，多夢，夜臥不寧。華佗之《中藏經》曰: “膽者…… 虛則傷寒，寒則恐懼，頭眩，不能獨臥；實則傷熱，熱則驚悸，精神不守，臥起不寧。”若暴怒傷肝，或情志不遂，導致肝之疏泄不及，或因謀慮太過，肝血暗耗，無以養魂，神魂不寧，而致夜不能安寐。腎主納氣、司二便，腎氣不固，攝納失常，膀胱氣化失司，則小便夜間頻多而影響睡眠，多見于老年人合并有前列腺肥大或腎功能減退者[3]。

2.3 寐而多夢型

此型失眠是指以多夢為主癥的睡眠障礙。常表現為夜間多夢，或少夢但夢境怪異，患者往往醒后恐懼不安，可對夢境記憶清晰，明顯影響白天身體功能，如記憶力、判斷力和注意力等。此型失眠的病機關鍵在于肝魂被擾或肝魂失養，魂不舍于肝，導致魂魄飛揚。肝藏血、主疏泄、舍魂，若情志不遂或暴怒傷肝，肝氣郁結，郁而化火或相火內動，肝魂不安，心神被擾，神魂不寧，導致夜寐多夢；肝血、肝陰不足，魂不得養，魂不舍肝而發夢。肝藏血，血舍魂，肝血充足則魂有所舍，夜寐安和；若肝血不足或肝不藏血，則魂無所舍，心無所養，神無所定，導致噩夢紛擾。《醫宗必讀》曰: “魂藏于肝，肝藏血，此血少，則魂失養，故交睫即魘。”

2.4 徹夜不寐型

此型失眠是指以徹夜難眠為主癥的睡眠障礙。因患者睡眠時間極短或根本不能休息，導致機體自我恢復極差，對白天身體功能造成明顯影響。憂思傷脾、脾不舍意為該型失眠的病機關鍵。脾主運化，藏營舍意，在志為思。若思慮太過，傷及后天之本，氣血生化乏源，氣血不足以養意，意失所養，不舍于脾，則夜間思慮綿綿而令人遲寐，甚至不寐，如蔣寶素在《問齋醫案·不寐》所述“憂思抑郁，最傷脾。心主藏神，脾司智意，意無所主，心無所主。神無所歸，故為神搖意亂。不如何由，無故多思，通宵不寐”。此外，心腎不交、水火不濟亦是徹夜不寐的重要原因。正常情況下，心火必須下降于腎，以資腎陽，使腎水不寒；腎水必須上濟于心，資助心陰，使心陽不亢，水火既濟，動靜相合。若心腎不交，心火亢盛，下劫腎陰，或腎陰不足，不能上濟于心，使水火失濟，導致徹夜不寐，如陳士鐸之《辨證錄》所載“人有晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也” 。

瘀血既是一種病理產物，亦是一種病因，常因其停滯部位不同而釀生諸多病端，從而引起不寐。若瘀血阻滯腦絡，則腦府得不到臟腑氣血的資助，不榮而痛；若瘀血積聚胸中，影響氣機運行，不通則痛。痛則心煩不安，夜不能寐，如王清任在《醫林改錯》中所言“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”。

3 臨床用藥特點

3.1 謹守病機，各司其屬

病機是指疾病發生、發展、變化及其結局的機制，揭示了疾病發生、發展及轉歸的本質特點和基本規律，是分析疾病證候、診斷、辨證、預防治療的內在根據和理論基礎。不寐常因外感六淫、內傷七情、飲食不節等因素，導致氣血不和、營衛不調、陰陽不交、臟腑功能紊亂、陽不入陰而發病。臨床用藥要謹守病機，各司其屬，以補虛瀉實、調整臟腑陰陽為原則。實證瀉其有余，如疏肝瀉火、清化痰熱、活血通絡、消導和中；虛證補其不足，如益氣養血、健脾補腎、滋補肝腎等。在此基礎上安神定志，如養血安神、鎮驚安神、清心安神。臨床上要結合不寐的臨床表現分型論治，肝郁化火、母病及子、心神被擾而導致入睡困難、甚或徹夜不寐者，以疏肝瀉熱、清心安神為治則，方選龍膽瀉肝湯加減；痰火內生、痰熱內盛、擾亂心神而致不寐者，以清熱化痰、寧心安神為治則，方選黃連溫膽湯或礞石滾痰丸加減；痰瘀阻竅、腦絡不暢、神明失養而致睡眠顛倒、日困而夜不能寐者，以祛痰化瘀、活血通絡為治則，方選半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減；心肝血虛、神無所養、魂無所藏而致寐而多夢、甚至噩夢紛擾、交睫即魘者，以滋腎養肝、寧心安神為治則，方選四物湯合養心湯加減；心腎不交、水火不濟而致徹夜不寐者，以交通心腎、滋陰降火為治則，方選黃連阿膠湯加減；思慮傷脾、脾血虧損、經年不寐者，以補益心脾、養血安神為治則，方選歸脾湯加減。

3.2 遣方用藥，重視后天

脾、胃同居中焦，與其他臟腑關系密切，不僅是全身氣機升降的樞紐，而且是后天營養物質的來源。脾胃的升降影響著各臟腑的升降，只有脾胃健運，各臟腑才能和順協調，元氣才能充沛。先天不足，可以通過后天調養補足；先天充足但不重視后天脾胃的調養，久之亦會多病減壽。劉師認為：不寐與后天脾胃功能的健衰關系密切，臨床用藥要重視后天，無論是肝郁化火、痰熱內擾、痰瘀互結的實證，還是心肝血虛、心腎不交、心脾兩虛等虛證，在臨證選方用藥時均需顧護脾胃。如實證患者，在給予疏肝降火、清熱化痰、活血化瘀藥物的同時，常酌情加入砂仁、生姜、麥芽等溫中健脾等藥物，以防寒涼、攻伐藥物戕傷脾胃；虛證患者，在給予補益肝腎、滋陰養血、滋陰降火等藥物時，常加入藿香、佩蘭、淡豆豉等化濕醒脾藥物，以防滋陰養血藥物膩胃礙胃。

4 病案舉例

患者，女，76歲， 2015年6月25日初診。主訴：入睡困難10 a，再發加重2周。患者10 a前因思慮過度出現睡眠欠佳，入睡困難，早醒，間斷服用阿普唑侖片治療，睡眠時間均在2～3 h/夜；2周前感冒后上述癥狀加重，整日頭腦昏沉，日夜不得入寐，服用解表藥物后感冒癥狀消失，但睡眠障礙未見改善，服用阿普唑侖片亦無效。現癥：表情痛苦，面色晦滯，晝夜不得入寐，偶有胸悶，口苦咽干，納呆乏味，身困乏力。大便稀溏、黏膩不爽，咳嗽時大便會自行排出少許，小便色黃，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦促。體征：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，HR 85～100次/min，心率絕對不齊，心音強弱不等，腹平軟、無壓痛，肝脾脅下未觸及，雙下肢未見浮腫。心電圖檢查示：異位心律，心房顫動，部分導聯ST-T改變。心臟超聲檢查示：左房增大，余房室結構正常，左室舒張功能減退，EF值59%。實驗室檢查示：血常規、肝、腎功能檢查均正常，腦鈉肽(BNP)為202 ng/L。患者既往有冠心病心律失常、心房顫動、心力衰竭病史10 a，高血壓病史15 a。西醫診斷：①頑固性失眠；②冠心病(心律失常，心房顫動，心功能不全)；③高血壓病2級。中醫診斷：不寐，辨證為氣虛痰瘀互結型。治宜益氣健脾，祛痰活血，清心安神。方選黃連溫膽湯合丹參飲加減，處方：姜黃連10 g，淡竹茹15 g，炒枳實12 g，茯神30 g，清半夏15 g，陳皮15 g，丹參30 g，檀香3 g，砂仁6 g，淡豆豉15 g，炙甘草6 g。5劑。每日1劑，水煎服。7月1日二診：睡眠雖未見明顯改善，但口苦咽干、納呆乏味及大便稀溏、黏膩不爽等癥狀明顯改善，仍身困乏力，舌質淡紅，苔淡黃、稍膩，脈促。效不更方，原方加滑石10 g，繼進5劑。7月8日三診：患者口苦咽干等癥狀消失，納食明顯好轉，大、小便正常，口服阿普唑侖片(0.4 mg/晚)可以睡眠2～3 h，舌質淡紅，苔薄白，脈促弱。方選香砂六君子湯合酸棗仁湯加減，處方：清半夏12 g，茯苓30 g，茯神30 g，陳皮12 g，木香10 g，砂仁6 g，知母15 g，川芎15 g，炒棗仁30 g，蟬蛻10 g，甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎服。7月20日四診：患者睡眠明顯改善，可以停掉阿普唑侖片，每晚睡眠3～4 h，飲食、二便正常，生活基本恢復正常。以上方加減將息數日，目前恢復良好。

按 本例患者年老體虛，心脾兩虛，氣血不足，心神失養，故出現經年睡眠不佳，加之外感導致痰瘀互結，則脾氣更虛，痰瘀痹阻心脈，出現胸悶不適、氣短乏力；痰熱上擾心神，則徹夜不能安睡，口苦咽干；而大便稀溏、黏膩不暢為痰濕之象。劉師結合患者舌脈表現，辨證其為氣虛痰瘀互結型，急則治其標，以益氣健脾、祛痰活血、清心安神為治則，方選黃連溫膽湯合丹參飲加減。方中黃連溫膽湯清化痰熱，和胃利膽；丹參飲活血化瘀，寬胸理氣；淡豆豉增強化濕醒脾之效。二診時患者睡眠雖未改善，但口苦咽干、納呆乏味及大便稀溏、黏膩不爽等癥狀明顯改善，根據其舌脈象，考慮痰瘀有漸化之征。因痰瘀日久化熱，痰熱膠著，如油和面，難分難解，故效不更方，在原方基礎上加滑石以增強清熱祛濕之效。三診時患者痰、瘀、熱將去，正氣未復，考慮中焦脾胃為生痰之源，調整為益氣健脾、養血安神之劑加減，方選予香砂六君子湯合酸棗仁湯加減。兩方配伍，健運脾胃，養血安神，既可避免養血安神帶來膩胃礙胃之嫌，又可防止香砂六君子湯過于香燥；加蟬蛻乃取其甘、寒，散風除熱，解痙安神，以增強安神之力。四診時患者睡眠明顯好轉，生活基本恢復正常，說明治療有效。上方加減將息，以鞏固療效，起到緩則治其本之作用。縱觀劉師的治療思路，根據病情變化，辨證選方用藥，機圓法活，值得借鑒。

(本文承蒙劉永業教授指導，特此謝忱！)

[1]高霖，陳少玫.失眠癥的病因病機研究進展[J].光明中醫，2011,26(5):1083-1085.

[2]張曉玲，官俏兵.腦卒中患者的失眠問題調查[J].中華神經內科雜志,2005,38(5):324-325.

[3]樊靜.老年前列腺增生癥病人失眠原因分析及護理[J].全科護理,2013,11(11)：3033-3034.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2015)11-0039-04

R256.23

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.18

范立華(1974-)，男(漢族)，河南汝南人，副主任中醫師，碩士，主要從事中醫藥防治心血管病的研究。

全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目〔國中醫藥人教函(2012)123號〕

2015-09-02；

2015-09-21