呂宏生教授中醫(yī)藥辨治慢性移植腎腎病經(jīng)驗(yàn)*

李瑞娟(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

呂宏生教授中醫(yī)藥辨治慢性移植腎腎病經(jīng)驗(yàn)*

李瑞娟
(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

腎臟移植是目前治愈終末期腎病的有效方法，但術(shù)后慢性移植腎腎病(CAN)逐漸成為移植腎無功能的主要原因。解決腎移植后的蛋白尿及腎功能異常問題，是提高移植腎存活的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用治療原發(fā)病、調(diào)整免疫抑制劑、控制感染、控制血壓、調(diào)脂、抗凝等治療，但部分患者移植腎仍會失去功能再次進(jìn)入血液透析治療。呂宏生教授治療本病采用培正固本、祛邪安正、調(diào)理陰陽的方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡，臨床取得了較好療效。

慢性移植腎腎病/中醫(yī)藥療法；呂宏生；中醫(yī)師

自20世紀(jì)70年代末開展腎移植術(shù)以來，腎臟移植目前已經(jīng)成為治愈各種終末期腎臟病的唯一有效方法。隨著移植領(lǐng)域外科技術(shù)的迅速發(fā)展和新型免疫抑制劑的問世及對移植免疫的認(rèn)識，腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)已明顯下降，移植腎存活率已大大提高，但慢性移植腎腎病(chronic allograft nephropathy, CAN)[1]逐漸成為移植腎無功能的主要原因。慢性移植腎腎病是指腎移植術(shù)后6個月以上腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性降低，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、腎功能異常等[2]。早期病理變化為腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，后期出現(xiàn)腎小管周圍毛細(xì)血管和腎小球血管硬化，在腎單位結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為腎小球硬化、腎小管萎縮和纖維化[3]。如何解決腎移植后的蛋白尿及腎功能異常問題，是提高移植腎存活的關(guān)鍵，也是移植領(lǐng)域頗為棘手的問題[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對本病多采用治療原發(fā)病、調(diào)整免疫抑制劑、控制感染、控制血壓、調(diào)脂、抗凝等治療，但療效欠佳[5]，仍有部分患者移植腎失去功能乃至再次進(jìn)入血液透析等替代治療。

自從我國開展腎移植術(shù)以來，中醫(yī)藥領(lǐng)域就逐漸開始了對慢性移植腎腎病的治療和研究，并且彰顯了其獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。呂宏生教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，系全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會委員、全國名老中醫(yī)呂承全教授學(xué)術(shù)繼承人，曾師從全國著名腎臟病專家錢桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作四十余年，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸作為第五批師承繼承人隨師學(xué)習(xí)，獲益頗深。現(xiàn)將呂師運(yùn)用中醫(yī)藥辨治慢性移植腎腎病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 注重脾腎 培正固本

例1 患者，男，41歲，2012年6月12日初診。主訴：腎移植術(shù)后5 a，下肢浮腫1月。現(xiàn)病史：患者因慢性腎衰竭于2010年行腎移植術(shù)。1月前因飲食不慎出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮6.1 mmol/L，肌酐78 μmol/L。給予甲基強(qiáng)的松龍注射液沖擊等治療，療效不佳，遂赴鄭州某醫(yī)院住院治療。入院后查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮 9.4 mmol/L，肌酐 171 μmol/L，尿酸420 μmol/L。他克莫司濃度4.2 ng/mL。血壓130/85 mm Hg。給予中藥保留灌腸等治療10余天，復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮 14.6 mmol/L，肌酐 272 μmol/L，尿酸403 μmol/L。病情加重，遂出院到我門診求治于呂師。癥見：下肢輕度浮腫，面色無華，納食不振，大便溏泄，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性移植腎腎病。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎兩虛，濕濁瘀阻。治以健脾止瀉，溫腎利水，化瘀降濁。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，炒山藥30 g，炒白扁豆30 g，山茱萸15 g，玉米須30 g，炒薏苡仁30 g，炮姜10 g，芡實(shí)30 g，桑寄生30 g。14劑，水煎服，1 d 1劑。2012年6月26日復(fù)診，訴下肢浮腫減輕，飲食較前好轉(zhuǎn)，大便已成形，1日1次，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮8.1 mmol/L，肌酐142 μmol/L，尿酸380 μmol/L。他克莫司濃度6.5 ng/mL。腎功能已較前明顯改善。辨證為脾腎兩虛，擬用健脾補(bǔ)腎法。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓30 g，桂枝10 g，川芎15 g，丹參30 g，山茱萸12 g ，淫羊藿15 g，炮姜6 g，芡實(shí)30 g，桑寄生30 g。30劑，水煎服。帶藥回當(dāng)?shù)刂委煟柟摊熜А?/p>

按 腹瀉能夠影響腸道對免疫抑制劑的吸收和利用，致使免疫抑制作用不夠充分，從而誘發(fā)移植腎腎病。此外，慢性腹瀉對免疫系統(tǒng)亦有較大影響。此類癥候當(dāng)屬中醫(yī)脾腎兩虛證。李杲認(rèn)為：“人以胃氣為本”“百病皆由脾胃衰而生也”。張景岳云：“腎為先天之本。”以脾腎立論，是呂師學(xué)術(shù)思想的核心[7]。呂師臨床診病，不僅重視脾胃正氣，而且同樣重視腎陰腎陽之盛衰。故在臨床上，多采用參苓白術(shù)散、四君子湯、四神湯等健脾止瀉，補(bǔ)腎固澀，常用黃芪、黨參、山藥、蓮子、白術(shù)、薏苡仁等健脾胃以補(bǔ)其不足，以淫羊藿、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、桑寄生、山藥等溫補(bǔ)腎陽調(diào)補(bǔ)腎氣，既提高機(jī)體免疫能力，又提高了腸道對免疫抑制劑的吸收和利用，常常收到較好效果。

2 消積導(dǎo)滯 祛邪安正

例2 患者，男，43歲，2013年3月18日初診。主訴：腎移植術(shù)后1 a，小便泡沫增多4 d。現(xiàn)病史：患者1 a前因“慢性腎衰”行腎移植術(shù)，定期復(fù)查一直病情穩(wěn)定。在近4日內(nèi)連食1只烤鴨、1條魚，并食用羊肉湯1次，發(fā)現(xiàn)小便泡沫異常增多，立即復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮12.8 mmol/L，肌酐 296 μmol/L，尿酸 614 μmol/L。急來就診。接診時測血壓140/90 mm Hg。自述現(xiàn)食欲下降，不思飲食，腹脹。現(xiàn)癥：滿月臉，下肢輕度浮腫，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性移植腎腎病。中醫(yī)診斷：尿濁，證屬腎虛火旺，腸胃積熱。治以滋陰清熱，消食導(dǎo)滯。處方：生地黃15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黃柏15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，炒麥芽20 g，焦山楂15 g，萊菔子15 g，川芎15 g，制大黃8 g，枳實(shí)10 g，莪術(shù)10 g，山茱萸10 g。10劑，水煎服，1 d 1劑。囑其控制高蛋白飲食，宜清淡飲食。2013年3月28日二診，訴尿中泡沫減少，腹脹減輕，飲食有所好轉(zhuǎn)，下肢浮腫基本消退，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦略數(shù)。調(diào)整處方：生地黃15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黃柏15 g，陳皮15 g，清半夏9 g，澤瀉15 g，炒麥芽20 g，焦山楂15 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，制大黃8 g，枳實(shí)10 g，莪術(shù)10 g，山茱萸10 g。14劑，水煎服，1 d 1劑。半月后患者致電呂師，稱服藥后下肢浮腫完全消退，復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白 陰性。腎功能示：尿素氮7.6 mmol/L，肌酐149 μmol/L，尿酸496 μmol/L。囑其在當(dāng)?shù)厥胤嚼^服，鞏固療效，定期復(fù)查，引以為戒。

按 此患者系食用高蛋白飲食所誘發(fā)。而高蛋白飲食易加重腎小球高濾過，加重腎臟負(fù)擔(dān)，長期高蛋白飲食加速腎小球動脈硬化，從而引起蛋白尿、腎功能異常[8]。呂師以六味地黃湯為基礎(chǔ)方滋腎清熱，配合炒麥芽、草決明、制大黃、澤瀉、焦山楂、莪術(shù)等消積導(dǎo)滯，配伍川芎活血化瘀，有效改善腎臟高濾過，后以陳皮、半夏健脾燥濕，薏苡仁健脾利濕，從而減少蛋白尿，保護(hù)了腎功能。此外，在飲食控制方面，呂師反復(fù)強(qiáng)調(diào)腎病患者忌以高蛋白飲食自行 “補(bǔ)虛”，尤其忌食羊肉羊奶之品，認(rèn)為羊肉為純陽之品，辛熱助火，提出唐代孫思邈即有“病患欲食，勸令食羊頭、蹄、肉，如此者，未見有一愈者”、“唯羊肉大熱”之卓識[9]，反復(fù)強(qiáng)調(diào)羊肉為腎病患者忌食之物，亦是其診療特色。

3 清熱祛邪 調(diào)理陰陽

例3 患者，女，26歲， 2013年7月6日初診。主訴：腎移植術(shù)后2 a，尿頻、尿急、尿熱伴納差、胃脹1個月。現(xiàn)病史：患者自述因患尿毒癥于2013年元月行腎移植術(shù)，術(shù)后服用他克莫司膠囊、環(huán)孢素、強(qiáng)的松片等抗排異藥物治療，病情穩(wěn)定。1個月前出現(xiàn)尿頻，尿急，尿熱，伴胃脹，納食欠佳。曾在當(dāng)?shù)夭槟虺Ｒ?guī)示：蛋白++，白細(xì)胞++。尿培養(yǎng)示：大腸埃希氏桿菌生長。診斷為“尿路感染”，先后以左氧氟沙星、頭孢哌酮等藥治療月余，癥狀仍存，遂前來就診。癥見：下肢微有浮腫，尿頻，尿急，尿熱，納差，胃脹，大便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。體檢：輸尿管行程區(qū)壓痛陽性。血生化示：總蛋白48.2 g/L，清蛋白25.2 g/L，尿素氮 10.2 mmol/L，肌酐235 μmol/L，尿酸 267 μmol/L。他克莫司濃度示：4.4 ng/mL。西醫(yī)診斷：1.慢性移植腎腎病； 2.尿路感染。中醫(yī)診斷：淋證，證屬濕熱下注，灼傷腎陰。治以滋腎清熱通淋。處方：生地黃15 g，石韋30 g，馬鞭草30 g，白花蛇舌草30 g，扁蓄15 g，瞿麥15 g，知母10 g，黃柏10 g，肉桂3 g，滑石15 g，蒲公英30 g，車前草30 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。2013年12月26日復(fù)診，訴守上方服藥3個月，尿熱尿頻癥狀消失，近4日來因飲食不慎，出現(xiàn)惡心嘔吐，腹瀉，1日數(shù)次，遂前來復(fù)診。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白+。尿培養(yǎng)示：無細(xì)菌生長。血生化示：總蛋白52.7 g/L，清蛋白36.1 g/L ，尿素氮 8.5 mmol/L，肌酐121 μmol/L，尿酸321 μmol/L。他克莫司濃度：3.3 ng/mL。觀其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。呂師辨證為寒濕中阻，脾腎兩虛。擬芳香化濕，和胃止瀉，給予中成藥藿香正氣軟膠囊，每次2粒，1日3次，口服，同時中藥以健脾補(bǔ)腎為法。處方：黃芪30 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，車前子30 g，茯苓30 g，炒山藥30 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，訶子10 g，山茱萸10 g，炮姜6 g，芡實(shí)30 g。14劑，水煎服，早晚溫服。2014年2月26日患者三診，精神可，未訴水腫、腰痛等癥，納食可，大便正常，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白+-。尿培養(yǎng)示：無細(xì)菌生長。血生化示：總蛋白 63.2 g/L，清蛋白42.3 g/L，尿素氮7.67 mmol/L，肌酐 124 umol/L，尿酸342 umol/L。他克莫司濃度：5.4 ng/mL。辨證為脾腎兩虛型。擬健脾補(bǔ)腎法，以鞏固療效。處方：黃芪30 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，車前子30 g，茯苓30 g，炒白扁豆30 g，炒山藥30 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，川芎15 g，川牛膝15 g，山茱萸10 g，芡實(shí)30 g。每日1劑，水煎服。

按 本例患者病情較為復(fù)雜，因長期服用免疫抑制劑抵抗力下降，初為尿路感染，感染所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可引起腎臟的實(shí)質(zhì)損傷，從而導(dǎo)致移植腎腎病，加速移植腎失功，甚至死亡[10]。呂師運(yùn)用中醫(yī)辨證，給予滋腎清熱通淋之法，藥到病除。二診因患者脾胃虛弱，飲食不慎，導(dǎo)致脾腎兩虛，寒濕泄瀉，因腹瀉易導(dǎo)致腸道對免疫抑制劑的吸收障礙，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。呂師果斷采用健脾補(bǔ)腎，化濕和胃止瀉之法，調(diào)理臟腑陰陽，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡，從而穩(wěn)定病情，收到了較好療效。

4 小 結(jié)

慢性移植腎腎病錯綜復(fù)雜，多與排異反應(yīng)、感染、免疫抑制劑毒性、復(fù)發(fā)和新發(fā)生腎病、缺血/再灌注損傷、高血壓、高脂血癥等因素密切相關(guān)。其發(fā)病機(jī)制中既有細(xì)胞免疫介導(dǎo)，又有體液免疫介導(dǎo)，而以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)為主[11]。呂師在西藥抗排異反應(yīng)等藥物運(yùn)用的基礎(chǔ)之上，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療慢性移植腎腎病，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，急治其標(biāo)，緩則圖本。實(shí)證以消積導(dǎo)滯、清熱祛邪安正為主，虛證則總以調(diào)補(bǔ)脾腎為主，培正固本，靈活運(yùn)用，調(diào)理臟腑陰陽，穩(wěn)定了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡，從而收到良好效果。再次證明了中醫(yī)藥對慢性移植腎腎病的直接治療作用和防治西藥毒副作用是主體方向和優(yōu)勢[12]。

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)12-0028-04

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.13

國家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承專項(xiàng)基金

2015-01-08