金智生教授治療糖尿病胰島素抵抗體會*

王 倩，金智生，劉志軍,余海艷，張梅菊(甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730020)

·名師高徒·

金智生教授治療糖尿病胰島素抵抗體會*

王 倩，金智生，劉志軍,余海艷，張梅菊
(甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730020)

總結金智生教授治療糖尿病胰島素抵抗的經驗和體會，強調其臨證辨治的特點：重視致病之本，臨證首辨陰陽，調整臟腑，重肝脾腎，痰瘀兼毒；治療以扶助正氣為基，重視氣血通暢，用藥攻補兼備，清化痰瘀以除毒，細辨證而定法度。

金智生；中醫師；糖尿病胰島素抵抗/中醫藥療法；臨床經驗

胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病發病機理的重要因素和顯著性特征，并最終成為導致2型糖尿病慢性并發癥的主要因素之一。金智生教授是甘肅中醫學院博士生導師，從事臨床及教學工作近30年，善治內分泌系統疾病，在中醫藥防治糖尿病及慢性并發癥、改善胰島素抵抗等方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨金教授學習，親聆教誨，現將金教授治療糖尿病胰島素抵抗經驗和體會介紹如下。

1 治病求本，陰陽為綱

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”又有《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋、若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”可見陰陽為生之本，病之基，陰陽失調在疾病發生發展過程中起重要作用，陰陽雙方既相互對立又彼此依存，兩者在形成一種平衡、穩定狀態時，才能維持機體正常的生長、發展、變化。金教授認為糖尿病胰島素抵抗是一種復雜的慢性病理過程，病因病機錯綜復雜，病變范圍影響廣泛，后期病情嚴重不易控制，其本質在于機體陰陽失調，上下不相順接，內外不可會通，導致臟腑功能失常而發病。正如《靈樞·五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”臨床上糖尿病患者先天不足，亦或后天失養，素體虛弱，多見于陰虛、陽虛、氣虛之證。虛者，多責之于脾腎，常累及肺肝。脾主升，其陽布散精微，胃主降，其陰化濁降氣，燥濕相濟，司運化，暢氣機，是以陰陽平調；腎藏精，主水液，為五臟陰陽之根本，《素問·陰陽應象大論》有云：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。”又云：“陽化氣，陰成形。”故而腎陽蒸騰氣化，溫煦腎陰，腎陰化生精氣，滋助腎陽，互資互用，得以陰陽會通。糖尿病胰島素抵抗患者多見于中老年，加之現代人諸多不良生活習慣，飲食失節，勞欲過度，皆耗損其脾腎之陽氣陰精，使得臟腑生化逆亂，機體陰陽失調，無力溫煦滋養組織器官，不能推動組織器官對胰島素的反應功能，使得機體對胰島素敏感性降低，導致胰島素抵抗。

金教授并不拘泥于傳統的陰虛燥熱之論，而是先辨陰陽，補虛瀉實，責之臟腑，分而論之。糖尿病 “三多一少” 的典型癥狀在臨床上并不常見，多是癥狀不甚明顯或者兼夾它癥，直至病程日久，病情加重，才出現較為明顯的局部或全身癥狀，甚至有些患者確診時，病情已難以控制。所以金教授主張治病求本，調整陰陽為綱，未病先防，既病防變。故本著“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的綱領，早期調理體質，固護脾胃，改善飲食結構和增強鍛煉，調理機體內環境，輔以平調陰陽之二冬湯、參苓白術散、六君子湯、生脈散、黃芪建中湯等加減，使失衡的陰陽趨于平穩，減少糖尿病的發生、減緩糖尿病的發展，減輕胰島素抵抗。后期補虛瀉實，調補陰陽，健脾益腎，謹防他變，多用治消渴病的經典方藥加味，如六味地黃丸、腎氣丸、左歸丸、右歸丸等，調整機體陰陽平衡，改善臟腑功能，多層次、多靶點調控血糖，減輕胰島素抵抗。

2 調整臟腑，重肝脾腎

胰島素抵抗是2型糖尿病的顯著性病理特征，常貫穿于2型糖尿病發病始終。在中醫學中沒有明確的定義，可歸屬于“消渴”的范疇，中醫學認為糖尿病胰島素抵抗與脾、肝、腎密切相關，臟腑病而臟氣衰，氣血精微不得輸布而發病。脾屬土，歸太陰，三陰之長，后天之根本，氣血津液生化之源，水液氣機升降之樞，有運化水谷、布散精微、統攝血液運行的生理功能。《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……中焦亦并出胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脈，乃化而為血。”若脾氣無以生，則運化無以司，清陽不升，濁陰不降，導致水谷精微運化障礙，氣血津液化生不足，轉為消渴，正如《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者，身重，善饑。”《靈樞·本臟》曰：“脾脆……善病消癉。”又如李用粹所言：“脾胃氣衰，不能交通水火，變化津液而渴者。” 肝屬木，歸厥陰，經血之源，化生相火，升發陽氣，有調氣機之升降出入、藏血的生理功能，肝疏泄之功，可促氣血輸布、脾胃運化，肝藏血之能，可調肝之陰陽，濡養筋肉；若肝氣不暢，或耗傷太過，營血不足，肝陽失用，疏泄失常，不得調達，氣機郁滯，則氣血津液和精微物質輸布代謝失常。腎屬水，歸少陰，先天之根本，五臟陰陽之基，受五臟六腑之精而藏之，受五臟六腑之氣而納之，有藏精氣、代謝津液、納氣封藏的生理功能，若腎精不足，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，則水液停聚；若消渴日久，腎陽虧虛，無力溫煦，封藏失職，則津液精微失于固攝，正如《類證普濟本事方》云：“腰腎既虛冷，而不能蒸于谷氣，則盡下為小便，故味甘不變，其色清冷，則肌膚枯槁也。”且五行屬性，相生相克，陰陽消長，對立統一，脾土、肝木、腎水相互制約，造成氣血陰陽失衡，久之損及他臟，臟腑功能失調，病情進一步加重。

金教授認為，血糖控制不佳和血脂異常為糖尿病胰島素抵抗的重要特征，從中醫辨證，胰島素抵抗多責之于脾氣虧虛，失于健運，腎元不足，失于攝納，肝氣不調，失于疏泄，脾肝腎功能失調，或脾腎同病，或肝腎同病，或肝脾同病，均可導致氣血津液輸布失常，血虛則無以化氣，氣虛則溫運乏力，水谷精微無以運化，不能被機體吸收利用，大量糖分、脂質留于肌肉、組織、血液中，而發病三臟常相互影響，相互作用，使病情更加復雜。故而金教授主張改善胰島素抵抗須得究其病變之臟，或疏肝理氣，或健脾運脾，或補腎固腎。疏肝理氣常用四逆散、越鞠丸、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、旋覆代赭湯等方加減，善用柴胡、香附、郁金、白芍、綠萼梅、枳實、牡丹皮、丹參、葛根等藥。健脾運脾常用七味白術散、參苓白術散、補中益氣湯、香砂枳術丸等方加減，善用黃芪、太子參、五味子、山藥、烏梅、山楂、雞內金、藿香、草豆蔻、砂仁、蒼術、白術等藥。補腎固腎常用麥味地黃丸、金匱腎氣丸、金鎖固精丸等方加減，善用生地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、芡實、金櫻子、牡蠣、五味子、菟絲子、玉米須等藥。

3 痰瘀兼毒，以清為法

中醫對糖尿病胰島素抵抗的發病機理雖無明確論述，但研究發現，胰島素抵抗，多伴發脂代謝紊亂、代謝綜合征、肥胖等，而肥胖的糖尿病患者胰島素抵抗更為顯著。我們認為，糖尿病胰島素抵抗的諸多病理表現主要與氣血運行不暢、水谷精微不能運化密切相關，氣虛是病理基礎，痰濁、水濕、血瘀是其病理因素。《景岳全書·雜證謨》所云：“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”若肺脾腎氣虛，津液氣化失常，則釀生水濕、痰濁；若嗜食肥甘厚味，積熱傷陰，虛火灼津成痰。再者，消渴患者，因肺脾腎氣虛，無力運血，失于攝血，血行不暢，或兼情志不舒，肝氣郁結，血行滯澀，甚至停積于內，形成瘀血；而消渴日久，陰津虧耗，虛火灼津熬血，或陰損及陽，陽虛而寒凝，血脈痹阻而致瘀。這都是糖尿病胰島素抵抗形成痰濁、水濕、血瘀等病理因素的常見機理。正如唐容川在《血證論》中云：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣相離，內有瘀血，故氣不通，不能載水上升，是以發渴。”痰、瘀之邪既可單獨為病，亦可相互轉化，相兼為病。痰瘀互結，日久生變，凝聚成毒，形成頑疾。有《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”此“毒”相當于現代醫學中與胰島素抵抗相關的“糖毒性”和“脂毒性”，是破壞胰島素相關靶組織的正常生理功能，引起胰島β細胞功能損傷，阻礙靶組織對胰島素的效應，加重胰島素抵抗，成為導致心、腦、腎、周圍血管等糖尿病慢性并發癥的重要致病因素。

在治療上，金教授主張減輕胰島素抵抗，特別是后期糖尿病胰島素抵抗，應重視痰瘀兼毒，治療上以“清”為法。即除濕化痰、活血祛瘀，結合排毒清毒。這里“以清為法”的“清”，即清除痰濁、水濕、瘀血，清除“糖毒”“脂毒”，并有清熱解毒之意。在辨證治療的基礎上，這些治療方法應貫徹始終。除濕化痰常用二陳湯、三仁湯、旋覆代赭湯、豬苓湯、半夏厚樸湯等加減，善用蒼術、厚樸、茯苓、薏苡仁、陳皮、澤瀉、砂仁、枳實、法半夏、黃連等藥。活血化瘀常以桃仁紅花煎、血府逐瘀湯、丹參飲、冠心2號方等加減，善用丹參、赤芍、益母草、桃仁、當歸、茺蔚子、牡丹皮、桃仁、紅花、鬼箭羽、雞血藤等藥。同時，還喜用通經絡、清化痰瘀之毒的蟲類藥物，如水蛭、僵蠶、蜈蚣、穿山甲、地龍、土鱉蟲等。在排毒清毒方面，常用葛根黃芩黃連湯、五味消毒飲、清瘟敗毒飲、萆薢分清飲、四妙散等加減，善用黃連、黃柏、大黃、銀花、紫花地丁、蒲公英、萆薢、土茯苓、虎杖、赤芍、茵陳等藥。但這些治療方法不是單獨使用的，往往是在補益氣血、益氣養陰、調補陰陽、溫陽散寒等調補肝脾腎的基礎上靈活辨證使用的。

臨床上金教授常常將上述三法靈活運用于治療本病。如根據糖尿病胰島素抵抗肝脾腎氣陰兩虛，痰瘀毒邪互阻的常見臨床特點，采用具有益氣養陰、健脾益腎、化痰祛瘀的自擬經驗方“糖脂平顆粒”治療該病取得顯著療效。該方是在傳統方六味地黃丸的基礎上，選取并重用紅芪，配以西洋參、瓜蔞皮、茺蔚子、水蛭、僵蠶等，制成的中藥復方制劑。方中六味地黃丸補肝益腎，滋陰固本，有增強機體免疫力，降血糖，調血脂，改善內分泌的顯著功效[1]，將原方中的熟地黃換成生地黃，既養陰生津、滋補肝腎，又防止其過于滋膩而助痰濕，輔以山萸肉滋補肝腎，山藥健脾益氣，澤瀉、茯苓淡滲利水，引濁下行，丹皮清泄肝火、涼血祛瘀。金教授重用甘肅道地藥材紅芪，補氣固本，健脾氣，固腎元，利水退腫、托毒生肌，紅芪臨證多與黃芪通用，可用于氣虛乏力、內熱消渴、慢性腎炎、蛋白尿等。通過大量動物實驗表明，紅芪的主要成分紅芪多糖可提高糖尿病模型大鼠外周組織對胰島素的利用，降低血糖，從而進一步保護胰島β細胞，抑制β細胞凋亡，還可以增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗[2-4]。西洋參補氣養陰、清熱生津，相關實驗證實[5]西洋參可以通過促進糖脂代謝，以調節模型大鼠胰島素分泌，對改善糖尿病胰島素抵抗有一定功效。水蛭破血通經、逐瘀消癥，其主要成分水蛭素有抗凝、抗栓、抗血小板聚集等功效[6]；僵蠶息風止痙、散瘀化痰，研究表明僵蠶的主要成分具有降脂降糖、消炎抗敏的功效[7]；二者合用，不僅增強活血化瘀之功，還可搜入絡入血之頑毒，對緩解消渴病氣滯血瘀的癥狀，改善胰島素抵抗頗有療效。瓜蔞皮潤肺化痰、利氣寬胸，《中藥志》謂：“滌痰結，疏肝郁。”茺蔚子活血行瘀、清泄肝熱、明目益睛，《本經》謂：“主明目，益精，除水氣。”

“糖脂平顆粒”組方嚴謹，標本兼治，益氣養陰，祛痰化瘀。初步實驗研究發現[8-9]，本方有保護胰島組織及β細胞，調血脂降血糖，增加肝臟及外周組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗的功用，可適用于糖尿病胰島素抵抗及慢性并發癥后期使用大劑量胰島素而血糖控制不佳的患者。“糖脂平顆粒”從多個病理靶點起作用，對改善胰島素抵抗，防治慢性并發癥有較好的療效。

4 病案舉例

患者，男，52歲，2014年10月初診。主訴：口干、多尿5 a，加重伴口苦、汗多1個月。現病史：患者于5年前無明顯誘因出現口干、多尿等癥，至當地醫院就診，診斷為“2型糖尿病”，予口服多種降糖藥(鹽酸二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片等)，皮下注射長效胰島素(地特胰島素)早8U，晚8U，難以控制血糖，遂來我院門診就診。精神可，面色暗，口渴不多飲，口中黏膩，時有口苦，易怒，出汗多，夜間加重，腰酸，體重下降，納可，小便量多，大便調。舌淡，苔白微膩，脈沉細。空腹血糖8.8 mmol/L，餐后2 h血糖16.4 mmol/L，總膽固醇5.72 mmol/L，三酰甘油1.71 mmol/L。西醫診斷：2型糖尿病，胰島素抵抗。中醫診斷：消渴，證屬脾腎兩虛兼痰瘀癥。治以健脾益腎，活血化濕。處方：紅芪30 g，生地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，水蛭10 g(打粉沖服)，僵蠶10 g，陳皮10 g，蒼術15 g，厚樸15 g，川芎10 g，柴胡15 g，法半夏10 g，粉葛根15 g，荷葉6 g，7劑。1 d 1劑，水煎服。建議嚴格控制飲食，定量運動，并給予二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天3次口服；阿卡波糖片0.5 g，每天3次口服；甘精胰島素10 U，每晚皮下注射。二診：患者服藥后，口中黏膩感消失，出汗、腰酸等癥狀好轉，納可，二便調，血糖水平有所下降。守方7劑，1 d 1劑 。三診：守方加減治療2個月，諸癥基本消失。復查空腹血糖5.7 mmol/L，餐后2 h血糖7.8mmol/L，病情平穩。

[1]謝奇.六味地黃丸在2型糖尿病治療中的作用與研究[J]. 中醫臨床研究,2013,1(5):116-118.

[2]金智生,汝亞琴,李應東,等.紅芪多糖對不同病程糖尿病大鼠血脂的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2004,2(5):278-280.

[3]周強,金智生,張東鵬，等.紅芪多糖對高脂飼養2 型糖尿病胰島素抵抗大鼠的影響[J].中醫兒科雜志,2006,2(2):23.

[4]金智生,李娟娥,張東鵬.紅芪多糖對實驗性T2DM大鼠胰島素抵抗和C肽分泌作用的研究[J].甘肅中醫學院學報,2007,22(1):36.

[5]李冀,謝田,盛波,等.西洋參對胰島素抵抗模型大鼠的干預作用及作用機制研究[J].中醫藥信息,2008,25(4):16-18.

[6]潘賀,剛宏林,王志國.水蛭素及重組水蛭素的應用研究概況[J].中醫藥學報,2006,34(2):60-62.

[7]姚麗群.僵蠶復方治療糖尿病并發癥的體會[J].中醫藥臨床雜志,2004,16(3):222.

[8]金智生,楊麗霞,羅文蓉,等.糖脂平顆粒對糖尿病胰島素抵抗大鼠胰島素樣生長因子1和內皮素的影響[J].中醫雜志,2013,54(4):329-331.

[9]金智生,汝亞琴,楚惠媛,等.糖脂平顆粒對糖尿病胰島素抵抗大鼠血脂及游離脂肪酸的影響[J].中國中西醫結合雜志,2010,30(9):938-941.

作者介紹

王倩(1989-)女，河北保定人，在讀碩士研究生，從事糖尿病及其并發癥的中醫藥臨床研究。

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)12-0025-04

R587.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.12

金智生，教授，博士研究生導師，jzsgszy@126.com

教育部重點項目——糖脂平顆粒對糖尿病胰島素抵抗影響的研究(206150); 國家自然基金地區項目——紅芪多糖對小鼠糖尿病心肌病PPARγ/NFкB信號途徑及心肌ECM,MMPs,GLUT-4的影響(81350538)

2015-04-10