呼吸道潴留物的清除治療及其研究進展

何明欣，唐 娟，陳貴華

(重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科，重慶 400010)

呼吸道作為人體與外界氣體交換的通道，其分泌物的增加及在氣道內的潴留影響肺的氣體交換過程，易致機體缺氧、CO2潴留及內環境的紊亂;同時，氣道阻塞及黏液高分泌狀態又為氣道定植菌的繁殖提供了良好的環境，從而產生大量細菌毒素，進一步誘導氣道黏液高分泌。這一惡性循環進程將使人體低氧狀態持續加重，終致各重要器官功能障礙，故有效迅速地清除呼吸道潴留物具有重要的臨床意義[1]。現就常見的呼吸道潴留物清除方法及進展作一綜述。

1 藥物療法

1.1 祛痰藥物

目前市場上祛痰藥種類繁多，如鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、鹽酸溴己新、糜蛋白酶;新型祛痰藥如表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸酶抑制劑、磷酸二酯酶4抑制劑、司坦類藥物、表面活性物質、黃酮類化合物、蛋白酶抑制劑、細胞因子拮抗劑、嘌呤能激動劑、苦味劑。其祛痰機制可歸納為:降低痰液黏稠度;恢復氣道上皮黏液層正常結構及纖毛清除功能;抑制黏蛋白的產生和分泌;促進纖毛的擺動，幫助排痰。

1.2 用藥途徑

臨床祛痰藥的使用方法包括靜脈、口服、霧化吸入，霧化吸入分為超聲霧化吸入和壓力噴射霧化吸入。祛痰藥均作用于呼吸道分泌細胞及纖毛起作用，藥物濃度在呼吸道局部達到最高是最佳用藥途徑的關鍵[2]。目前，氨溴索因其使用效果好、制劑種類多，在市場獨占鰲頭，可靜脈、口服給藥。

2 物理療法

2.1 傳統體位引流

一般體位引流法是讓患者處于頭低足高位，盡量使引流支氣管口向下，為充分排除患側呼吸道潴留物，患側肺部在上，健側在下，大致傾斜15～30°，抬高床尾，并輔助拍擊患側背部，五指并攏，手指彎曲呈弧形，叩擊頻率100次/分，每次拍背15～20min，沿支氣管走向拍擊，讓患者盡力咳嗽以輔助排出呼吸道分泌物[3]。

2.2 改良式體位引流

其是在傳統體位引流的基礎上，腰后墊軟枕，同時腿部彎曲及上腹部予以腹帶加壓。較傳統方法，腰后墊軟枕使人體處于自然彎曲狀態，更能延遲引流操作時間和提高治療效果，腿部彎曲及腹帶加壓便于患者用力咳嗽，促進膈肌上抬，增加胸腔內壓，能有效擠壓膿腔，促進潴留物排出[4]。

2.3 電動床體位引流

傳統的體位引流需要醫護人員通過靠墊、調整床的位置來改變體位，但某些特殊排痰體位無法以此來達到。而目前上市的電動床能用遙控器調節床頭和床尾的高度，并且能任意調節床的角度，可有效改變患者體位，從而提高患者舒適度并減輕醫護人員的工作強度，可精確調節體位排痰的角度，安全性高，排痰效果好[5]。

2.4 排痰拍

排痰拍是一種圓形或橢圓形的橡膠碗，橡膠碗口部設有平板式的橡膠囊，底部則有與橡膠囊平面平行且具有彈性的手柄，使用時叩擊頭沿支氣管走向，從下往上拍。使用方法仿傳統叩背排痰法，使用方便、簡單，作為一種排痰工具具有一定價值[6]。

2.5 振動排痰儀

目前市場上有G5振動儀、旋轉振動儀、多頻振動儀、YS800振動儀、PTJ－767A振動儀等。臨床常用的是G5振動排痰儀，其工作原理是根據物理定向叩擊原理設計，對于清除和移動肺內支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物有明顯作用。可同時提供兩種力:垂直于身體表面的垂直力和平行于身體表面的水平力。垂直力能夠對支氣管黏膜表面黏液及代謝起松弛作用，水平力可幫助支氣管內液化的潴留物按選擇的方向排出體外，兩者都能加速潴留物的清除。振動排痰還有很好的深穿透性，其使用頻率接近人體組織的自然頻率，可傳導到肺的深部組織，廣泛作用于中小氣道，排除痰液，改善肺通氣，與傳統叩背排痰相比效果更好[7]。由于振動排痰儀具有良好的深部穿透性，不適用于皮膚及皮下感染、出血、氣胸、肺部膿腫、胸部腫瘤、肺結核、肺部血栓、肺出血、咯血、心內附壁血栓、房顫、室顫、急性心肌梗死、凝血機制異常、不能耐受振動的患者。

2.6 咳嗽輔助儀

咳嗽輔助儀也稱咳痰機，是模仿人體正常情況下的咳嗽動作，先向氣道提供1次正壓通氣后快速轉變為1次負壓吸氣，使氣道內的分泌物從肺部深部咳出氣道，促進分泌物引流。在咳嗽的過程中還可增加患者的肺容量，促進肺擴張[8－9]。咳嗽輔助儀適用于氣道分泌物多或無咳痰能力的患者，無創氣道及人工氣道的患者可廣泛應用，輔助排痰效果優于振動排痰儀。

3 介入療法

3.1 經皮穿刺引流法

麻醉情況下，根據患者胸部CT檢查結果準確定位膿腔位置，并用穿刺工具穿刺進入肺膿腫腔內，抽吸腔內潴留物，在導絲引導下插入引流管，然后抽出導絲，固定引流管一端，另一端連接負壓裝置，通過負壓吸出潴留物。經皮穿刺引流主要適用于肺膿腫患者，雖體位引流也可輔助膿腔潴留物的排出，但其療效有限。穿刺后腔內注射抗菌藥物及改善膿液性狀并減少纖維分隔的尿激酶等均有助于膿腫的快速愈合[10]。

3.2 經氣道吸引術

氣道吸引術有多種方法，目前有經口咽部吸引術、經口鼻部吸引術、經氣管切開通道吸引術、經皮微創氣管穿刺細導管吸引術。氣道吸引術可迅速顯著緩解氣道分泌物引起的缺氧癥狀，但仍存在以下并發癥:增加胸腔內壓，影響肺的功能;刺激內臟迷走神經導致低血壓;吸出肺泡內氧而導致動脈氧分壓降低;誘發血流動力學改變致氧輸送和消耗的改變;氣道黏膜上皮的損壞。吸痰管最深可及氣管隆突，對大氣道痰液阻塞效果顯著。氣道吸引術的安全吸痰深度為吸痰管插入至氣管插管或氣管切開套管長度再延伸1 cm，捻發式吸痰的手法能減少對氣道的損害，不同潴留物應選擇不同的吸引負壓，目前臨床工作中得到共識的吸痰壓力為150～200mmHg，但國內文獻報道的壓力波動性大，缺少實證性，吸引氣道血液給予的壓力應較大，避免血液離體后的快速凝固堵塞吸痰管而使吸引無效。

經口鼻吸引術:常適用于危重癥、昏迷、腦梗死后遺癥會厭功能不全、咳嗽反射減弱或消失、麻醉未醒、咳嗽能力差、痰液多且黏稠，無法自行清除而影響呼吸功能者及氣道液性異物。經口鼻吸引患者常不愿自主配合而出現插入困難，吸引過程中也常出現憋氣、惡心、嘔吐、心率增快、喉頭水腫等情況[11]。

經氣管切開通道吸引術:常規氣管切開一般采用仰臥位，肩下墊軟枕，頭部后仰，始終保持氣管開放并在正中位，在胸骨上窩與環狀軟骨間局部麻醉后縱行或橫行切口，逐層剝離皮下及頸前肌群各層次，顯露氣管前壁，直視下切1～2個氣管軟骨環，撐開氣管前壁后將氣管導管放入切口，逐層縫合。常規氣管切開適用于上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物的清除、長期機械通氣患者的呼吸支持和頭頸部手術口腔插管影響手術操作者，下頜短小、聲門暴露困難、牙關緊閉、下頜關節活動受限者，氣管插管或多次插管損傷氣管導致氣管水腫而加重氣道的梗阻者[12]。

經皮微創氣管穿刺細導管吸引術:切開體位、手術定位及術前準備同傳統氣管切開。于第2，3氣管軟骨間隙局部醉麻后橫行切開皮膚1.0～2.0 cm，穿刺注射器吸取2mL 0.9%氯化鈉注射液，在穿刺點處，穿刺套管針與皮膚呈45～60°進針。進針過程中始終保持負壓，當氣泡涌入注射器后，立即將套管送入氣管內，拔出穿刺針。再次用注射器抽吸導管，氣泡涌出確認套管在氣管內后將導絲送入氣管內，撤出套管。擴張皮膚，保證氣管切開導管可入插入口，使用皮膚擴張管將皮膚、皮下組織和氣管前壁擴張，使用擴張鉗柔和鈍性擴張氣管前壁，關閉擴張鉗并撤出氣管。重復操作至氣管切開導管可入氣管前壁開口，撤出擴張鉗，置入氣管導管并固定氣管導管，氣囊充氣。經皮微創氣管穿刺的適應證同氣管切開，但既往氣管切開的禁忌證或相對禁忌證成為經皮微創穿刺的適應證，如未被控制的凝血機制障礙、甲狀腺擴大或血管異常、緊急氣道梗阻、15歲以下兒童、頸前部感染、既往有頸部燒傷史或外傷史等，較傳統氣管切開，經皮微創氣管穿刺更安全、快速、方便[13]。

經纖維支氣管鏡吸引術:經纖維支氣管鏡吸引術適用于咳痰無力，痰液黏稠不易咳出患者;重癥感染患者;痰液阻滯引起的肺不張、呼吸衰竭、窒息等。經纖維支氣管鏡吸痰是在患者全身鎮靜和局部麻醉情況下通過可視設備精確地進行操作，可減少患者吸痰過程中的緊張、反抗所致損壞，降低吸痰對氣道黏膜上皮的損傷，纖維支氣管鏡可深達段支氣管，對于下呼吸道的痰液也能清除。經纖維支氣管鏡吸痰輔以肺泡灌洗是目前有適應證患者常用的治療手段。

4 結語

目前，臨床可供選擇的清除呼吸道潴留物的方法較多，祛痰藥物的療效也得到不斷提升，輔助排痰儀器的功能也更智能化、高效化，氣道吸引術操作更精細化，但各有利弊，適應人群不同。多項研究表明，合適地選擇聯合治療方法對呼吸道潴留物的清除效果更佳。因此，呼吸道潴留物清除方法的研究及其在臨床上的規范化應用都將成為今后的關注熱點。

[1]Homnick DN.Mechanical insufflation－exsufflation for airwaymucus clearance[J].Respir Car，2007，52(10):1 296 － 1 305.

[2]Ides K，Vissers D，De Bbcker L，etal.Airway clearance in COPD:need for a breathof fresh air？A systematic review[J].COPD，2011，8(3):196 － 205.

[3]周向東，李升錦，杜先智.呼吸道組織震蕩技術對氣道滯留物清除的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2002，24(7):396－398.

[4]Pantich HB.Airway clearance in childern with neuromuscularweakness[J].Curr Opin Pediatr，2006，18(3):277 － 281.

[5]Vande Leur JP，Zwaveling JH，Loef BG，etal.Endotracheal suctioning versusminimally invasive airway suctioning in intubated.a prospective randomized controlled trial[J].Intensive Care Med，2003，29(3):426 － 432.

[6]趙娟娟，卜艷彬，宮玉翠，等.誘導性咳嗽排痰在胸部術后護理中的應用研究[J].中華內科醫學，2010，8(12):1 632 －1 633.

[7]郭玉軍，游寶英.美國G5振動排痰機的工作原理及主要功能[J].醫療裝備，2005，18(12):59.

[8]岳偉崗，張志剛，馬芳麗，等.咳嗽輔助儀用于清理神經肌肉疾病合并呼吸功能不全患者氣道分泌物的臨床療效[J].中國呼吸與危重監護雜志，2014，13(6):588－590.

[9]唐 巍，韋 燕，韋柳枝.振動排痰儀對老年肺部感染病人排痰效果的觀察及護理[J].全科護理，2014，12(9):816－817.

[10]楊 馨.霧化吸入聯合振動排痰在呼吸系統疾病護理中的應用[J].吉林醫學，2014，35(17):3 896－3 897.

[11]胡 靜，鄧輝勝.吸痰技術在老年患者中的應用[J].中國老年學雜志，2010，30(13):1 906 －1 908.

[12]王福萍，宋志峰，簡 勇，等.肺穿刺引流術治療肺膿腫的臨床效果[J].實用心腦肺血管雜志，2015，23(1):127－128.

[13]趙德民，劉盛林，姜桂喜.急癥經皮氣管切開術的適應證選擇及方法改進[J].中國急救醫學，2006，26(12):952－954.