心胸外科臨床藥師藥學服務切入點探討

高 捷

(南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001)

臨床藥學的發展起源于美國，醫院藥師走出藥房直接參與治療，協同醫師鑒別、遴選適宜的藥物，提升藥物治療水平，保障用藥安全，并逐漸形成了完備的臨床藥學教育體系和成熟的臨床藥師制度[1]。我國開展臨床藥學服務時間較晚，而且主要集中于內科，側重于抗感染藥物方面，外科的臨床藥學實踐服務尚未普及，相關文獻較少。筆者經過規范的臨床藥師培訓，并在心胸外科從事臨床藥師工作多年，現將具體的心得體會歸納為以下幾方面，旨在為新進入心胸外科的臨床藥師提供工作的切入點，減少盲目性。

1 關注抗菌藥物的合理使用

特別是圍手術期預防用抗菌藥物的藥學干預非常重要。我院開展的心胸外科手術主要包括肺部、食道、縱隔及心臟手術等，多數為Ⅱ類和Ⅲ類手術切口，術前抗菌藥物預防用藥必不可少，但目前仍沒有類似“甲、乳、疝”等Ⅰ類切口手術那樣規范的預防用抗菌藥物管理條款，藥學干預難度較大。

例1:患者，女，27歲，因“左側肩部疼痛一周余”入院。查胸部CT示，兩肺未見異常密度影，左側腋窩淋巴結腫大;左側肩背部軟組織腫塊伴鈣化，考慮腫瘤或腫瘤樣病變。患者無畏寒發熱，血常規正常。予美洛西林鈉舒巴坦鈉5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1 d 1次;加替沙星氯化鈉注射液 0.2 g，靜脈滴注，1 d1次，預防用藥5 d后行肩背部腫物切除術。術后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5 g加入5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，1 d2次;頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉4.5g加入5%葡萄糖注射液100mL，靜脈滴注，1 d 2次，預防用藥8 d。醫師在手術風險評估表中勾選Ⅱ類手術切口，筆者認為嚴格認定應屬于Ⅰ類切口，術后2 d的體溫波動(最高體溫38.4℃)不能排除應激性反應，白細胞計數、中性粒細胞百分數等炎癥指標均無明顯異常，無論是藥物品種選擇、給藥時機，還是給藥方式和頻次、術后持續時間等都值得商榷。

心胸外科手術多涉及人體重要器官，術后有創插管的留置，臨床醫師對感染后果嚴重地擔擾，對可能出現醫療糾紛的無奈，客觀上造成預防用抗菌藥物追求“廣譜”(如氟喹諾酮類的不當使用)、“高起點”(如第3代、第4代頭孢菌素)，用藥持續時間過長等問題。藥學干預前，我院心胸外科常聯合使用抗厭氧菌藥物或含酶抑制劑復方品種，而且多數患者在術后才開始預防使用抗菌藥物，有部分患者則從入院(術前3～5 d)一直持續使用抗菌藥物到出院。依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)等文件，臨床藥師經過講座宣傳、聯合查房、統計評價、書寫藥歷、會診協商等多種形式與臨床醫師溝通，對于臨床認可的第1代、第2代頭孢菌素品種和頭孢曲松積極聯系藥庫采購，針對“接臺”手術術前0.5～2 h給藥時機難把握的問題，建議加強與手術室和其他手術組之間的溝通，推薦麻醉開始時給藥。臨床藥師干預后上述問題有所好轉，病程記錄也更加規范。

2 華法林抗凝治療的藥學監護

人工瓣膜置換手術是目前治療終末期心臟瓣膜疾病的主要手段，大部分接受瓣膜置換手術患者需常規抗凝治療，尤其是機械瓣膜置換者需終身抗凝治療。對接受換瓣術對瓣膜疾病患者來說并不代表疾病治療的結束，術后的抗凝治療和自我管理是疾病治療的新起點，用藥依從性也是影響永久性房顫患者病情轉歸的關鍵因素[2]。

例2:患者，女，42歲，因“活動后胸悶不適兩年余，加重半月余”入院。行心臟彩超提示為“風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄，左心房及右心房擴大，右心室輕度增大，肺動脈壓增高，彩色血流顯示主動脈瓣少量反流，快速房顫(平均心室率141次/分)”。病程中有活動后胸悶不適感，偶有心悸，心率72次/分，心律不齊，心尖區可聞及舒張期雜音。二尖瓣置換術后予華法林1片(2.5 mg)口服，1 d 1次抗凝治療，維持國際標準化比值(INR)在2.0左右，聯合查房時發現血漿凝血酶原測定凝血酶原時間(PT)43.3 s，INR 3.72，醫師即調低劑量，華法林半片(1.25 mg)口服，1 d 1 次，并咨詢臨床藥師可能原因。筆者通過與患者家屬交流，初步排除疾病、飲食、生活習慣等方面影響，認為3 d前加用的鹽酸胺碘酮片(0.2 g口服，1 d 3次)很有可能增強了華法林的作用，提醒醫師對兩藥的醫囑進行修改。

藥物、飲食、各種疾病狀態均可改變華法林的藥代動力學，臨床藥師指導患者自我管理，嚴格按醫囑服藥，盡量保持日常飲食的一致性，慎服其他藥物和補品，選擇適宜運動方式避免擦劃傷，刷牙選用軟毛刷，如有發燒、嘔吐、腹瀉等癥狀要加強INR監測，并養成標注記錄的好習慣。有條件的單位還可開展遺傳因素方面研究，試驗證明相關的藥物基因多態性、華法林的先天性抵抗、凝血因子的基因突變等與患者個體差異密切相關，相關研究和檢測可為患者擬訂華法林個體化給藥方案提供參考依據[3]。

3 加強地高辛治療的藥學監護

近年來國際多中心研究證實，地高辛是治療慢性心力衰竭和心房顫動非常有效的藥物，但由于地高辛治療劑量和中毒劑量非常接近，血藥濃度監測成為預防地高辛中毒的必要手段。臨床藥師應監測血藥濃度，一旦發現地高辛血藥濃度超過高限(2 ng/mL)，及時向臨床醫護人員報危急值，提醒采取相應措施避免藥害事件發生。

例3:患者，男，66歲，因“反復胸悶伴活動后氣急兩月余”入院。患者2 d前出現咳嗽加重，痰多，不易咳出，伴有昏睡，呼之反應差，血氣分析示 pH 7.32，二氧化碳分壓 94.0 mmHg，氧分壓62.0 mmHg，血氧飽和度88%。患者反復發熱，尿量少，肌鈣蛋白和肌酐較前升高。既往有高血壓冠心病史20余年，血壓最高180/100 mmHg，有腦梗死史10余年，左側肢體肌力減退，2006年因陣發性心房纖顫伴長間歇安裝永久起搏器。患者顏面部水腫，全身輕度凹陷性水腫。診斷為慢性支氣管急性發作、阻塞性肺氣腫、急性呼吸衰竭、肺性腦病、急性腎損傷、心肌損害、冠心病、陣發性房顫、高血壓病3級(極高危)、永久起搏器安裝術后、心功能Ⅳ級、腦梗塞后遺癥。從2012年4月25日入院開始就給予地高辛0.125 mg口服，1 d 1次，改善心功能，多次監測血藥濃度維持在1.30～1.80 ng/mL安全區間，2012年7月17日測得血藥濃度3.55 ng/mL，臨床藥師報危急值給管床醫師，及時予以停藥。聯合查房時筆者翻閱近期醫囑，發現3 d前予去乙酰毛花苷注射液0.2 mg靜脈注射，1 d 1次。去乙酰毛花苷可經水解失去葡萄糖和乙酸而成地高辛，后者原形經腎臟排泄。該患者病情危重，存在肝腎損傷導致排泄延遲，加之與口服地高辛的疊加效應，可能是地高辛蓄積的原因。臨床治療組同意筆者上述分析，決定停用上述2種強心藥一段時間，再依據病情謹慎選擇用藥品種和劑量。

為了安全用藥，臨床藥師應一方面做好患者的地高辛用藥教育，提醒患者不得隨意自行調整藥物劑量;一方面發揮專業優勢，配合醫師發現藥物相互作用，并定期監測地高辛血藥濃度;同時，還應提醒醫護人員采血時間、標本保存、及時送樣等都能直接影響地高辛血藥濃度監測的準確度，各環節齊心協力才能保障用藥安全。

4 化學治療藥物的藥學監護

心胸外科在肺癌、食管癌、賁門癌等惡性腫瘤患者施行手術后多建議進一步的化學治療，常用藥物為順鉑、紫杉醇、吉西他濱、氟尿嘧啶等。臨床藥師的藥學服務重點在于規范合理用藥，減少藥物不良反應及不良反應發生后適宜處置。從藥品的保存到配置過程提醒護理人員各個注意事項，保證全程的藥品質量，也避免毒性藥品對護理人員自身健康的危害。例如，順鉑使用劑量不同水化處理要求也有差異[4]，紫杉醇使用前的系列預防過敏措施亦應規范，與醫護人員密切合作減少不良反應發生。對于發生不良反應的患者，及時發現并對癥治療能提高患者對治療的耐受和效果，減輕患者痛苦。

5 加強日常用藥教育及其家屬的溝通

由于年齡、知識層次的不同，患者的依從性差異很大，對于有些患者，臨床藥師需反復講解藥物使用時間、具體用法及可能發生的不良反應。讓患者初步了解各種劑型特點是合理用藥的基礎，緩、控釋制劑應整片吞服，掰開或嚼碎會破壞藥物包衣、骨架結構，失去緩、控釋能力，甚至因為突釋而產生風險;栓劑、腔道給藥等品種的使用方法、注意事項也要向患者交待清楚;混懸劑用前需搖勻、噴劑有最佳給藥距離等，需耐心地向患者示范。臨床藥師應依據時辰藥理學知識指導患者用藥，解答患者密切關心的疑惑，如他汀類調血脂藥在睡前服用效果較好，阿司匹林腸溶片晚飯前服用可減少胃腸道的不良反應，酚酞片臨睡前服用不影響夜間休息等。

6 審核醫囑，及時與醫護人員溝通，保障患者用藥安全

心胸外科醫護人員普遍學歷較高，并經過嚴格的專業培訓和多年的臨床實踐，對本科室常用的幾十種藥物的作用特點、使用方法、注意事項、不良反應等應相當熟悉，作為治療團隊的一員，臨床藥師應注意溝通交流，增加對這些藥物的認識。對于使用頻率較低的藥物，要注重醫囑審核，善于發現安全隱患。如筆者在聯合查房時發現長春西汀注射液30 mg加溶劑250 mL輸注，但藥品說明書明確強調，體外溶血試驗結果提示，長春西汀濃度超過0.06 g/L出現溶血，要求長春西汀注射液30 mg至少加溶劑500 mL緩慢滴注才安全，應及時給予糾正。還有1例主動脈夾層老年男性患者，急性期首先進行了相應的保守治療，應用硝普鈉控制血壓，嗎啡控制疼痛等。針對患者出現的便秘癥狀，住院醫師給予比沙可啶腸溶片(便塞停)2片，1日1次整片吞服。聯合用藥存在不良相互作用，使用阿片類止痛劑的患者，對比沙可啶耐受性差，易造成腹痛、腹瀉和大便失禁，建議醫師換用其他藥物。由于專業教育、工作模式的差異，臨床藥師與醫護人員對藥物知識的關注點不盡相同，只有保持良好的溝通和合作，這種互補效應才能為患者治療的安全、有效、經濟適宜提供保障。

[1]吳永佩，顏 青.國外醫院藥學的地位與藥師的價值[J].中國醫院，2013，17(10):55 －56

[2]趙 杰.為出院患者提供用藥指導的實踐[J].中國醫院藥學雜志，2010，30(14):1 236 －1 238.

[3]Lima MV，Ribeiro GS，Mesquita ET，et al.CYP2C9 genotypes and the quality of anticoagulation control with warfarin therapy among Brazilian patients[J].European Journal of Clinical Pharmacology，2008，64(1):9 －15.

[4]徐志英.臨床藥師對培美曲塞聯合順鉑治療非小細胞肺癌的藥學監護[J].世界臨床藥物，2012，33(12):763 －766.