血液透析貴要靜脈穿刺致肱動脈血腫的預防及護理

賀延波

血液透析貴要靜脈穿刺致肱動脈血腫的預防及護理

賀延波

為避免貴要靜脈穿刺引起肱動脈血腫,本文回顧性分析2例血液透析患者的臨床資料,總結經驗,得出血液透析時,靜脈回路一般不首選貴要靜脈進行穿刺,另外,內瘺血管穿刺前需對患者充分評估、正確操作,并在透析過程中密切觀察,以保證血液透析患者治療安全、順利,以提高患者生存質量。

貴要靜脈；肱動脈血腫；護理體會

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.153

1 臨床病例

1.1 病例1 患者女,34歲,因雙下肢水腫5年,發現腎功能不全3年,胸悶憋氣1個月,于2010年7月7日13∶40入血液透析室進行血液透析,透析半小時發現左上肢貴要靜脈穿刺部位輕微腫脹,疼痛不明顯,機器報警靜脈壓升高,給予拔針按壓,重新選擇上臂外側頭靜脈穿刺后繼續透析,經過2 h左右,發現左上臂內側腫脹,主訴左上肢脹痛。肘關節活動受限,機器運行正常。立即停止透析下機,紙卷按壓,同時給予冷敷。于2010年7月7日17∶15以慢性腎功能不全尿毒癥期、左上肢動脈血腫,入腎內科住院治療。查體∶血壓170/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),青年女性,神志清,精神不振,慢性腎病容,貧血貌,自主體位,查體合作。全身皮膚黏膜蒼白,結膜、口唇蒼白,雙肺呼吸音正常,心率80次/min,律齊,肝脾未觸及,雙下肢輕度浮腫,左上肢腫脹明顯,左側上臂內側有7.0 cm×4.0 cm包塊,邊界清,質硬,壓痛,肘關節活動受限,屈曲位,不能伸直,左前臂內瘺雜音響亮。B超示左側上臂肌層內探及范圍5.90 cm×2.03 cm含液性包塊,邊界清晰,形態不規則,內透聲差,可探及條索狀強回聲。彩色多普勒超聲(CDFI):未見異常血流信號。診斷∶左側上臂肌層內含液性包塊。

1.2 護理措施 病例1的臨床護理措施具體為∶①貴要靜脈穿刺處,用3 cm×2 cm紙卷,指壓20 min,后用膠布固定紙卷繼續按壓6 h,力度以不滲血、聽診內瘺雜音響亮為宜,按壓同時,抬高瘺側肢體。并注意觀察有無繼續出血。②血腫部位冷敷24 h。方法∶冰袋盛冷水,溫度4℃左右放在肘關節內側,靠近血腫部位,外包敷料。禁止直接放在上臂血腫部位,影響內瘺血液回流,防止內瘺血栓形成。③冷敷停止后,血腫處用新鮮馬鈴薯片外敷。方法∶將馬鈴薯洗凈去皮,切片厚約3～4 mm,用保鮮膜覆蓋,每2小時更換1次,每日數次[1］。7月8日,肢體腫脹、疼痛減輕。7月9日血液透析1次,經過順利,內瘺血流量240 ml/min。④密切觀察內瘺雜音強度,發生血腫6 h內,每15～30分鐘觸摸血管震顫,聽診吹風樣血管雜音強度有無變化。停止按壓后,觀察1次/h。⑤7月9日血腫處,給予熱敷。方法∶用熱毛巾敷于瘀血腫脹部位,用保鮮膜覆蓋,溫度下降及時更換。熱敷后局部外敷喜遼妥軟膏,并按摩5～10 min,3～5次/d[2］。7月13日B超檢查所見∶左側上臂肌層內探及范圍5.1 cm×1.4 cm含液性包塊,邊界清晰,形態不規則,內透聲差,可探及條索狀強回聲及致密的細點狀回聲。CDFI:未見異常血流信號。⑥超短波理療2次/d,同時配合按摩,協助患者每日肘關節屈、伸活動鍛煉數十次。⑦密切觀察內瘺功能,血腫開始2～3 d,每小時聽診內瘺雜音強度有無變化,4～6 d每2小時觀察1次,7 d每4小時觀察1次,10 d后檢查4～5次/d,并教會患者自我檢查方法,發現瘺側肢體疼痛加重,震顫減弱,及時通知醫生。⑧經十余天治療護理,患者上臂腫脹疼痛明顯減輕,肘關節能自主活動,內瘺雜音響亮。血液透析3次/周,經過順利,內瘺血流量240 ml/min。7月20日B超所見∶左側上臂肌層內探及范圍5.90 cm×2.03 cm含液性包塊,邊界清晰,形態不規則,內透聲差,可探及條索狀強回聲及致密的細點狀回聲,其上方組織間隙內可探及多處低水平回聲,最大范圍約0.60 cm×3.55 cm,形態規則,邊界清晰,內可見條索狀強回聲。CDFI:未見異常血流信號。⑨7月30日B超示。左上肢軟組織可見3.7 cm×1.2 cm液性包塊,形態規則,邊界清晰,內可見條索樣強回聲及不純液性暗區。患者經過治療護理,血腫明顯縮小。肘關節活動自如。住院24 d出院。

患者出院后,繼續用新鮮馬鈴薯片外敷,熱敷后喜療妥外敷,配合按摩、超短波理療等護理措施,30 d后血腫消失痊愈,無任何并發癥。

1.3 病例2 患者女,68歲,因糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭維持性血液透析6年,3次/周。查體∶老年女性,神志清,慢性腎病容,營養不良,消瘦,貧血貌,面色蒼白,雙眼視物摸糊,眼瞼,口唇蒼白,雙肺(-),心率62次/min,律齊,血壓160/90 mm Hg,左上肢前臂內瘺雜音響亮,腹部無異常,雙下肢無浮腫,于2011年9月17日血液透析,貴要靜脈穿刺,誤進入肱動脈,同時穿刺部位腫脹,直徑4 cm×3 cm,當時肱動脈血流量充分,為防止血腫加大,立即連接動脈管路引血,選擇下肢大隱靜脈做回路透析,并給予無肝素透析3 h,經過順利,透析過程中血腫逐漸縮小直徑3 cm×2 cm,內瘺雜音響亮,下機用3×2紙卷指壓20 min后,用膠布固定按壓6 h,在血液透析室觀察,每30分鐘觀察內瘺雜音響亮。待患者停止按壓,確定無出血,內瘺功能良好,出院。出院交待患者抬高患側肢體,24 h避免過度活動。并采取新鮮馬鈴薯片外敷,喜療妥外敷等護理措施,20 d后痊愈。

2 討論

2.1 肱動脈體表觸摸一般在貴要靜脈內、外深處,貴要靜脈穿刺,進針過深或偏就很容易傷及動脈,對于消瘦營養不良、肱動脈表淺或肱動脈與貴要靜脈相距近,即使穿刺無誤,患者在透析過程中,肘關節屈曲,16號穿刺針也可能傷及肱動脈,因此血液透析一般不要選擇此靜脈血管。對于煩躁不安、不合作患者,禁忌選擇貴要靜脈。

2.2 特殊情況下,患者其他部位血管不清楚,選擇貴要靜脈穿刺時,首先確定此血管部位、深淺,最重要是通過觸診了解肱動脈與貴要靜脈關系,充分評估后再操作。穿刺成功后,加強固定,并交待患者上肢禁止屈曲、活動。

2.3 透析過程中,密切觀察靜脈穿刺部位有無疼痛、腫脹,機器各項參數。靜脈壓報警時要及時查明原因并處理。

2.4 如果貴要靜脈穿刺部位腫脹拔針按壓,透析中需繼續密切觀察腫脹部位有無變化,如果繼續增大立即增強按壓力度。并且減少抗凝劑維持量,必要時B超確定是否有再出血。2.5 血液透析患者,臨時性血管通路一般不首選直接動脈穿刺,即使選擇直接動脈穿刺,一般選擇橈動脈或足背動脈,肱動脈壓力大,穿刺易形成血腫,因此不首選。即使誤穿刺到肱動脈不發生血腫,血流量充分,但是因肱動脈壓力大,下機后不容易按壓止血,按壓不當易形成動脈血腫,甚至發生動脈瘤；同時血液透析動靜脈同時在瘺側肢體上,肱動脈按壓同時也影響內瘺血液回流,易造成內瘺血栓形成,內瘺閉塞,給患者帶來痛苦。

總之,血液透析治療作為尿毒癥患者的一種治療手段,需要長期不間斷的進行,內瘺血管穿刺前對患者充分評估、正確操作,透析過程中密切觀察,以保證血液透析患者治療安全、順利,提高患者生存質量。

[1]汪素萍.血液透析病人動脈穿刺術后血腫的預防及護理.全科護理,2009,7(32):2930-2931.

[2]張仲華,呂英瑛,童輝,等.喜療妥外搽聯合熱敷治療動靜脈內瘺皮下血腫療效觀察.護理學雜志,2008,23(23):17-18.

2015-04-10］

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