硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合控制性降壓在腦動脈瘤手術中的臨床應用

荊鳳娥 魯應軍 秦向陽 劉鵬

硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合控制性降壓在腦動脈瘤手術中的臨床應用

荊鳳娥 魯應軍 秦向陽 劉鵬

目的觀察硝普鈉(SNP)和硝酸甘油(TNG)聯(lián)合控制性降壓在腦動脈瘤手術中的應用價值。方法擇期行腦動脈瘤手術50例患者(男∶女為27∶23),美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,無心肝肺腎等并發(fā)癥,術前均未服用任何降壓藥物。隨機均分為A組(降壓組)與B組(未降壓組),每組25例。結果兩組患者手術時間為3～6 h,降壓持續(xù)時間均＜1 h。但A組出血量明顯少于B 組,且輸血、輸液量明顯減少,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論腦動脈瘤手術采取硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合控制性降壓,迅速平穩(wěn),可明顯減少出血量及輸血、輸液量。

硝普鈉；硝酸甘油；控制性降壓；腦膜瘤

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.088

作為神經外科麻醉的主要課題之一,控制性降壓技術一直備受麻醉醫(yī)師的研究和重視,它不僅關系到手術安全,亦和患者的預后息息相關。這一技術在腦膜瘤手術中的應用較為廣泛,而臨床上對降壓藥物的選擇以硝酸甘油或硝普鈉最常見,關于二者聯(lián)合應用的研究則不多見,本文旨在探討二者聯(lián)合用藥對控制性降壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腦動脈瘤手術的患者50例,男27例,女23例,年齡17～66歲,ASA Ⅰ～Ⅱ級,隨機分為A組(降壓組)及B組(未降壓組),每組25例。所有患者術前均無心、肺、腦、腎等重要器官疾患,無凝血功能障礙。兩組性別、年齡、體重、身高等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌內注射魯米那0.1 g,阿托品0.5 mg。患者入室后開放外周靜脈,30 min內靜脈輸注乳酸林格液10～15 ml/kg。常規(guī)連接心電圖(ECG)、經皮氧飽和度(SpO2),在局部麻醉下行右側橈動脈穿刺,監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。靜脈快誘導用咪唑安定0.1 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,阿曲庫銨0.8 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,3 min后行氣管內插管,行間歇正壓通氣,呼吸參數調至潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率10～12 bpm,吸呼比1∶2。常規(guī)選擇右頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管,用于緊急輸血輸液和監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),麻醉維持用丙泊酚4 mg/(kg·h)、咪唑安定10 μg/(kg·h)、阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)、芬太尼2～4 μg/(kg·h)。術中根據出血量、尿量及CVP輸血輸液。兩組均在打開腦膜前快速輸入20%甘露醇250 ml,過度通氣,呼氣末二氧化碳壓(PETCO2)維護在30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)左右。A組在打開腦膜時,用0.01% SNP +0.01% TNG開始降壓,調節(jié)SNP 0.5～4.0 μg/(kg·min)和TNG 1 μg/(kg·min)的輸注速度[1,2］,維持平均動脈壓(MAP)在60～70 mm Hg左右,夾閉瘤體后停止TNG,減小SNP用量,使血壓緩慢回升,有創(chuàng)動脈血壓(IBP)基本上在10 min內恢復正常。術中常規(guī)檢測血紅蛋白值,當血紅蛋白＜80 g/L,紅細胞壓積(HCT)＜0.25時輸入異體血,保持血紅蛋白＞80 g/L,HCT＞0.25,采用稱血紗布加吸引瓶中血量,計算出血量。

1.3 觀察指標 記錄兩組出血量、尿量及輸血、輸液量、手術時間、降壓持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者手術時間3～6 h,降壓持續(xù)時間均＜1 h。A、B兩組患者的術中情況比較∶出血量(490±180)、(620±178)ml,輸血量(220±110)、(410±130)ml,輸液量(2550±360)、(2870±230)ml,A組患者的出血量、輸血輸液量較B組明顯減少,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

在腦膜瘤手術中實施控制性降壓不僅減少出血量,使手術野清楚,有利于操作,而且節(jié)約用血,減少大量輸血引起的并發(fā)癥,但控制性降壓技術操作易造成腦組織缺血缺氧和再灌注損傷,慎重的選擇降壓藥物對維持腦灌注壓和腦氧供需平衡就顯得尤為重要。

SNP和TNG是目前實施控制性降壓應用較為普遍的兩種藥物。二者合用,可以揚長避短。①SNP主要作用于小動脈,直接擴張動靜脈血管平滑肌而產生降壓作用,而TNG主要舒張靜脈容量血管,兩者合用減輕心臟前、后負荷,可以很好地強化各自的降壓效果,減少用藥劑量。②SNP的降解代謝產物——氰離子,其毒性作用危害較大。TNG進入體內后,經谷胱甘肽轉移酶代謝的產物硝酸鹽類能夠與體內血紅蛋白結合,產生正鐵血紅蛋白。正鐵血紅蛋白可以與細胞色素氧化酶競爭性地結合氰離子,使氰離子與細胞色素氧化酶解離,恢復呼吸鏈,減輕SNP的毒副作用。③SNP起效迅速,4～6 min即可將血壓降至預期水平,降壓作用強度大。而TNG起效慢,降壓作用平緩。兩者合用則起效迅速、平穩(wěn),可控性好。④SNP可反射性引起冠狀動脈收縮,造成心肌缺血[3］。TNG則有擴張冠狀動脈,改善心肌供血的作用。

正常情況下,腦血管具有很強的自身調節(jié)功能,MAP在60～150 mm Hg,腦血流灌流量無明顯改變。在本研究中,腦膜打開前應用甘露醇通過脫水而降低顱內壓,同時采用過度通氣的腦保護措施,同時SNP和TNG能擴張腦血管,使腦血流量在低血壓時可保持不變或增加,腦耗氧量也很少變化。

A組采用SNP和TNG聯(lián)合控制性降壓,能快速平穩(wěn)的達到預期水平,使手術出血量明顯減少,同時也減少了輸血、輸液量。A組降壓時MAP維持在60～70 mm Hg,持續(xù)時間＜1 h,術后無一例發(fā)生腦缺血缺氧等代謝性并發(fā)癥。二者聯(lián)合使用在腦膜瘤手術麻醉中值得臨床關注和應用。

[1]李斌,王勇,孫瑞,等.不同控制性降壓藥物對腦膜瘤手術血液動力學的影響.河南實用神經疾病雜志,2002,7(4):27-28.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 649.

[3]徐建國,田浩,趙欣,等.硝普鈉-艾司洛爾用于神經外控制性降壓的臨床研究.臨床麻醉學雜志,2003,19(9):521-523.

2015-04-08］

∶454000 河南理工大學第一附屬醫(yī)院(河南省焦作市第二人民醫(yī)院)麻醉科(荊鳳娥 劉鵬)；上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江分院麻醉科(魯應軍)；河南省焦作市第五人民醫(yī)院外科(秦向陽)