老年糖尿病并尿路感染85例診治分析

韓冬梅 黃萍

老年糖尿病并尿路感染85例診治分析

韓冬梅 黃萍

目的探討老年糖尿病并尿路感染的發病特點及診治方案。方法對85例老年糖尿病合并尿路感染患者進行分析總結。結果85例老年糖尿病患者68例為急性膀胱炎或慢性膀胱炎急性發作,17例為急性腎盂腎炎,經控制血糖及其他合并癥,應用敏感抗菌素控制感染后,其中治愈64例,占75.3%,好轉18例,占21.2%,無效3例,占3.5%。有6例患者1年中因尿路感染住院＞2次。有3例因神經源性膀胱,反復發生尿潴留、充盈性尿失禁、腎積水合并尿路感染而行膀胱造瘺術,術后感染發作減少。結論老年糖尿病患者合并癥多,自主神經病變,泌尿系老化,女性患者伴發婦科炎癥,機體抵抗力下降以及不合理使用抗生素致多重耐藥感染等因素,是老年糖尿病并尿路感染的常見原因。在積極控制血糖的同時,采用抗生素和非抗生素治療與預防,尤其重視基礎病的治療,是減少或控制老年糖尿病尿路感染的有效方法。

老年；糖尿病；尿路感染；多重耐藥菌

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.043

人口老齡化逐漸加重,糖尿病患者也逐年增加,2007～2008年的調查中＞60歲老年人糖尿病患病率＞20%[1］。糖尿病患者由于存在內分泌代謝紊亂及其某些慢性并發癥,使機體防御功能明顯減低,對感染的易感性比非糖尿病者明顯增多,尤其老年患者合并感染的發生率更高[2］。而泌尿系感染是老年人最常見的感染之一。由于抗生素的不合理使用,多重耐藥菌感染者明顯增多,給治療帶來困難。現將本科2013年6月～2014年12月收治的85例老年糖尿病合并尿路感染的病例進行分析總結,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例患者年齡60～87歲,均符合WHO 1999年糖尿病診斷標準,全部病例均為2型糖尿病。病程2～26年,女67例,男18例。全部病例均常規留清潔中段尿,細菌定量≥105/ml,或尿常規檢查離心后尿沉渣鏡檢白細胞≥5個/Hp,并結合臨床做出尿路感染的診斷[3］。其中無臨床癥狀者18例。合并癥情況∶心血管疾病64例,腦卒中史12例,糖尿病周圍神經病變32例,糖尿病腎病28例,肺部感染12例,糖尿病足5例,糖尿病酮癥4例。入院時空腹血糖7.6～18.0 mmol/L,餐后2 h血糖10～26 mmol/L。

1.2 尿常規及尿培養 85例均為尿培養陽性者,大腸桿菌57例,肺炎克雷伯10例,其中產廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的G-桿菌28例,金黃色葡萄球菌5例,奇異變形桿菌4例,表皮葡萄球菌3例,陰溝腸桿菌2例,鏈球菌2例,真菌2例。尿常規中白細胞++～+++ 79例,6例僅亞硝酸鹽試驗陽性。

1.3 治療 ①全部患者均進行糖尿病教育,指導合理飲食及運動,并囑多飲水,注意個人衛生,對感染產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的患者做好床旁隔離、消毒工作,有條件的住隔離病房。②使用口服降糖藥和(或)胰島素控制血糖,同時治療其他合并癥。③對有臨床癥狀的,在細菌培養和藥敏結果未回報前予經驗用藥,首選喹諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星),若腎功能不全則首選β-內酰胺類抗菌治療,待藥敏結果回報后再調整抗菌素。④對于無癥狀菌尿,則等細菌培養和藥敏結果回報后再選擇合適的抗菌藥物。⑤療程∶急性膀胱炎7 d,急性腎盂腎炎10～14 d。

1.4 療效判定標準 治愈∶臨床癥狀消失,尿常規及尿菌轉陰；好轉∶臨床癥狀減輕,尿常規轉陰,尿菌仍陽性；無效∶臨床癥狀無好轉,尿常規及尿菌仍陽性。

2 結果

85例老年糖尿病患者68例為急性膀胱炎或慢性膀胱炎急性發作,17例為急性腎盂腎炎,經控制血糖及其他合并癥,應用敏感抗菌素控制感染后,其中治愈64例,占75.3%,好轉18例,占21.2%,無效3例,占3.5%。有6例患者1年中因尿路感染住院＞2次。有3例因神經源性膀胱,反復發生尿潴留、充盈性尿失禁、腎積水合并尿路感染而行膀胱造瘺術,術后感染發作減少。

3 討論

本組患者特點∶①老年糖尿病,病程長,平均病程14年；②糖尿病并發癥及合并癥多；③女性發病率顯著高于男性,占78.8%；④無癥狀菌尿多,占21.2%；⑤多重耐藥菌發生率高。

老年糖尿病患者易合并尿路感染的原因∶機體免疫功能降低,泌尿道上皮細胞阻止細菌粘附的能力下降；自主神經病變致膀胱無力,尿潴留,血尿糖增高有利于細菌繁殖[4］；老年人生理性渴感減退,飲水減少,尿液對尿路的沖刷作用減弱；老年男性多患前列腺增生,膀胱頸梗阻導致尿流不暢,細菌易于在尿路繁殖,本組有2例男性行膀胱造瘺術,均為神經源性膀胱合并前列腺增生者；老年女性因尿道解剖結構特點,特殊生理狀態加之并發慢性婦科疾病(如陰道炎、宮頸炎、宮頸脫垂等)因素,發生尿路感染的機會遠高于男性,本組女性患者是男性的4倍。

本組無癥狀性菌尿18例,占21.2%,均為糖尿病及其并發癥入院查尿常規發現白細胞或亞硝酸鹽試驗陽性,經尿培養為菌尿而確診的患者。主要見于糖尿病腎病合并周圍神經病變者,有大量蛋白尿的患者更易于合并無癥狀性菌尿,兩者的發生可能與內皮功能功能障礙有關[5］。有資料提示,亞硝酸鹽試驗診斷尿路感染的特異性達99.5%[3］,本組患者亞硝酸鹽試驗陽性,經尿培養均為菌尿,特異性達到100%。故對于無尿頻、尿急、尿痛等癥狀者,若尿亞硝酸鹽試驗陽性,應及時進行尿培養,以免漏診。

老年糖尿病因病程長,并發癥及合并癥多。本組患者均不同程度合并心腦血管病、周圍神經病變、腎臟病變及糖尿病酮癥、肺部感染和糖尿病足等急慢性并發癥。此類患者常反復住院,又因其免疫功能低下,院外使用多種抗生素等原因,易發生醫院感染。本組患者有32例院外濫用抗生素。有文獻報道,產ESBLs已成為醫院感染最主要的多重耐藥菌,而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌則是產ESBLs的代表菌[6］。本組85例患者大腸埃希菌57例和肺炎克雷伯菌10例,其中產ESBLs者28例,與報道一致。多重耐藥菌的發生給臨床抗感染治療帶來了困難,影響了疾病的轉歸,加重了患者的經濟負擔,對此類患者應加強防控,減少發病。

老年糖尿病并尿路感染的治療,應在積極控制血糖的同時,鼓勵患者多飲水、多排尿,以沖洗膀胱和尿路,減少細菌在尿路中停留和繁殖,盡量避免使用尿路器械。對于神經源性膀胱的患者必須導尿時,應嚴格消毒,閉式引流。盡早撤除導尿管。在必須持續留置導尿管時,在插管的同時,給予抗生素藥物,并擇期行膀胱造瘺術,并加強護理,減少復發。對于無癥狀性菌尿,臨床上最佳處理辦法是先留取標本,做病原學培養及藥物試驗,而不是立即給予治療[5］。對于病情較急者,應在采集血、尿標本后,根據經驗、感染發生的部位以及藥物的吸收和分布特性盡快進行抗菌治療,以后再根據細菌培養及藥敏結果選擇有效的抗生素。老年人多有腎動脈硬化,若再伴糖尿病腎病,則在選擇藥物時,安全有效非常重要,針對尿路感染以大腸桿菌最常見的事實,應首選半合成青霉素類(如阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀) 及第三代頭孢菌素類；而對于感染產ESBLs者,則不宜選擇體外敏感,體內無效的β-內酰胺類抗生素。本組28例產ESBLs的感染者中對阿米卡星敏感率達89.3%,對環丙沙星敏感率達64.3%,經過足療程的治療,96.4%均治愈或好轉,3例患者因合并腎功能不全、多重耐藥菌感染,而無合適抗生素使用,治療無效,最后請中醫會診,中醫治療,癥狀減輕出院。

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華內分泌代謝雜志,2014,30(10):897-899.

[2]許曼音.糖尿病與感染//糖尿病學.上海:上海科學技術出版社,2008:533-541.

[3]中華醫學會.臨床診療指南(腎臟病分冊).北京:人民衛生出版社,2011:194-199.

[4]廖二元,莫朝暉.內分泌學.第2版.北京:人民衛生出版社,2007:1537-1538.

[5]David Levy.糖尿病臨床實踐規范.第3版.竇京濤,呂朝暉,主譯.北京:科學出版社,2014:141-143.

[6]李露池,沈暉.某三級綜合醫院多重耐藥菌臨床發布.中國感染控制雜志,2004,13(4):242-245.

2015-05-21］

∶831100 新疆昌吉市第二人民醫院內分泌科