臨床診斷糖尿病非酮癥性偏側舞蹈癥2例并文獻復習

鄭世茹 程寶倉 白宏英

鄭州大學第二附屬醫院神經內科 鄭州 450014

糖尿病非酮癥性偏側舞蹈癥（hemichorea associated with nonketotic diabetes，HCND）即糖尿病患者在非酮癥高血糖狀態下表現出罕見單側或雙側肢體不自主運動的疾病，臨床表現類型多樣，容易誤診，現將我們遇到的2例HCND患者的臨床、實驗室及影像學特點分析如下。

1 病例報告

病例1患者，女，81歲，農民。以“右下肢不自主抖動6d”為主訴入院。6d前，無明顯誘因出現右下肢抖動，癥狀呈持續性，睡眠時癥狀消失，偶伴左下肢抖動，程度較輕，余肢體未見相同癥狀發作，無頭暈、走路不穩，無惡心、嘔吐，無發熱、抽搐、復視，無意識障礙、肢體活動障礙等癥狀。神經系統檢查：神志清，言語流利，自知力、定向力正常，計算力、記憶力、理解力正常，腦神經未見明顯異常。四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力稍低，雙側腱反射（＋＋），雙側病理征陰性，深淺感覺及共濟未見異常，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：葡萄糖：5.38 mmol／L，尿常規：酮體（－），糖化血紅蛋白10.0%，血常規正常；血凝指標正常，生化：肝、腎功能、電解質、血脂正常，乙肝五項和丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均正常；患者既往糖尿病史10余年，血糖控制差，1個月前經內分泌科診治后給予胰島素皮下注射。入院后查頭顱血管成像（MRA）提示腦動脈多發動脈硬化、多發狹窄，頭顱MRI顯示雙側基底節區可見多發異常信號，呈T1高信號，T2高信號，FLAIR 序列病灶呈高信號，DWI呈等或低信號，ADC分析未見異常擴散受限灶。GRE＊T2序列：雙側基底節區可見點狀低信號影，邊界清楚。結合患者病史、癥狀、體征、影像及實驗室檢查，臨床診斷為：（1）HCND；（2）2型糖尿病；口服氟哌啶醇片1 mg，3 次／d，后改為氯硝西泮片1 mg，3次／d口服，同時口服格列齊特緩釋片30mg，3次／d，諾和銳門冬胰島素皮下注射，監測血糖，改善循環、營養腦細胞藥物等治療，癥狀逐漸好轉，住院17d后未再出現肢體抖動發作，囑院外定期監測血糖，繼續口服藥物，準予出院。

病例2 患者，女，69歲，離退休人員。以“左上肢舞蹈樣動作1d”為主訴入院。1d前無明顯誘因出現左上肢無目的的伸展、內收及旋轉運動，呈投射狀，癥狀于精神緊張時加重，睡眠時稍有好轉。既往：糖尿病病史10余年，血糖控制不理想，否認高血壓、冠心病病史。神經系統檢查：神志清，言語流利，無認知障礙，腦神經未見明顯異常。左側肢體肌張力減低，四肢肌力ⅴ級，雙側腱反射（＋＋），雙側病理征陰性，深淺感覺及共濟未見異常，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭部CT：示右側基底節區稍高密度影。頭顱MRI提示雙側基底節區T1、T2、FLAIR 均為點片狀稍高信號，DWI呈等或稍低信號，未見明確異常高信號影，ADC 分析未見異常擴散受限灶。頭顱MRA 提示腦動脈多發動脈硬化、多發狹窄。實驗室檢查：血常規正常，血凝指標正常；生化：肝、腎功能、電解質、血脂正常，乙肝五項和丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均正常；入院后查空腹血糖19.6 mmol／L，糖化血紅蛋白12.6%，尿液常規檢查：尿葡萄糖3＋，尿酮體陰性。診斷為HCND，應用胰島素聯合口服降糖藥物治療，同時口服氟哌啶醇2 mg，3 次／d控制運動癥狀。住院期間監測血糖顯示：空腹血糖6.4～8.7mmol／L，餐后血糖波動在9.2～12.6mmol／L。患者左側肢體偶有輕微的不自主樣運動，癥狀減輕出院。

2 討論

糖尿病非酮癥性偏身舞蹈癥（HCND）典型的臨床表現為非酮癥性高血糖、單側肢體不自主運動（舞蹈癥）及頭部CT 平掃對側紋狀體高密度、MRI顯示T1加權相高信號。非酮癥性糖尿病累及神經系統時多表現為中樞神經、周圍神經及自主神經病變，臨床表現為偏側舞蹈癥的較為少見。1960年Bidwell SF首次報道糖尿病合并偏身舞蹈癥，隨后國內外學者相繼報道有關病例。

目前本病發病機制尚不明確，可能與高血糖后的代謝紊亂和影響神經微血管舒張所致的急性血液－神經屏障功能受損有關［1］，La和Shan等［2－3］已 分 別 通 過 活 組 織 檢 查 和 尸 體解剖證實病變部位輕度缺血改變伴星形膠質細胞增生及空泡形成。本病多見于血糖控制不良的亞洲老年女性患者，可能與激素因素、多巴胺能的高反應性及遺傳因素有關。Battisti等［4］考慮與絕經后雌二醇水平降低有關，雌二醇可以拮抗黑質紋狀體系統的多巴胺遞質功能，同時也可以增加腦內多巴胺受體的濃度。臨床特點為急性起病，多表現為一側肢體快速、無規則、無目的的舞蹈樣動作，重者可為大幅度投擲樣動作，有時雙側肢體可同時受累，可同時伴有皺眉、弄眼、撇嘴、舌伸縮扭動等，舞蹈動作的頻率不等，患者意識清楚，一般無其他神經系統的癥狀和體征，患側肢體的肌力完全正常，肌張力稍減低，病理征為陰性。癥狀在清醒時出現，精神緊張時加重，休息后或睡眠時可明顯減輕，甚至消失。結合既往已經報道的文獻資料，HCND 根據臨床表現可分為以下5種類型：（1）經典型，占大多數；（2）無高血糖、有臨床癥狀及影像學異常；（3）非酮癥性高血糖，有臨床癥狀，但無影像學改變；（4）非酮癥性高血糖，有影像學改變，但無臨床癥狀；（5）非酮癥性高血糖，雙側癥狀，有影像學改變［5］。實驗室檢查提示患者的血糖水平增高，尿酮體多為陰性。患者的電解質、肝腎功能、尿銅、血清銅及銅藍蛋白、免疫系列、腫瘤標志物、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能等指標均無特殊異常，從而可排除腦血管疾病、亨廷頓病、肝豆狀核變性、風濕熱、顱內占位、感染、藥物、中毒等導致的舞蹈癥。

該病頭顱CT 可見患肢對側紋狀體特別是尾狀核和殼核呈高密度影，而MRI T1WI呈現高信號，MRI T2WI多呈稍低或等信號，DWI呈低信號或稍高信號，FLAIR 序列病灶呈高信號，在磁敏感加權成像上（SWI）為高信號，梯度回波序列（GRE）多呈正常信號，病灶邊界清晰，周圍無水腫征象，且不累及內囊。MRI T1WI高信號多在數月后隨著血糖的控制及臨床癥狀的好轉可減弱甚至消失。該病例需與腦梗死及腦出血相鑒別，但紋狀體梗死灶周圍常有水腫及占位效應，出血或鈣化在SWI上為低信號，可以此相鑒別。治療上以積極控制血糖為主，短期應用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇等或合用鎮靜劑氯硝西泮等藥物控制舞蹈樣癥狀。大多數NKHCB患者預后良好。病例1、病例2均為老年女性患者，急性起病，以肢體舞蹈樣動作為主要臨床表現，無一般神經系統癥狀及體征，頭部磁共振提示基底節區病變，無高血壓、高血脂等動脈硬化危險因素，均為血糖控制不良的糖尿病患者，經積極控制血糖及應用氟哌啶醇、氯硝西泮等藥物治療后癥狀好轉出院

盡管糖尿病非酮癥性偏側舞蹈癥在臨床上比較罕見，但我國糖尿病的患病人數已超過4千萬，2型糖尿病患者約占95%，女性略高于男性，且近些年來，隨著HCND 報道例數的不斷增多，這一疾病也漸漸被人們熟知。糖尿病可通過引起大血管和微血管病變、免疫機制、氧化應激以及神經生成營養因子不足等累及神經系統的任何一部分從而產生臨床癥狀［6］。由于糖尿病發病常不具備典型癥狀，僅憑空腹血糖值不高就排除糖尿病將導致一部分糖尿病患者被漏診，因此，我國約有3／4的糖尿病患者未能得到及時診斷，超過1／3的患者出現各種并發癥之后才被診斷出糖尿病［7－8］。由于及時診斷、及早控制血糖并給予氟哌啶醇等多巴胺受體拮抗劑應用后HCND 預后良好，因此臨床醫師要加強對該病的認知，臨床上如果遇到急性發作的肢體不自主抖動及投射狀舞蹈樣動作，即使以前沒有糖尿病或監測空腹血糖不高除了考慮腦卒中等常見原因外仍應想到本病的可能，及時作出鑒別診斷，給予正確適當的治療。

［1］ 劉芳，潘速躍.非酮癥高血糖性舞蹈病的研究進展［J］.臨床神經病學雜志，2014，27（2）：157.

［2］ Lai PH，Tien RD，Chang MH，et al.Chorea－ballismus with nonketotic hyperglycemia in primary diabetes mellitus［J］.AJNR，1996，17（6）：1 057－1 064.

［3］ Shan DE，Ho DMT，Chang C，et al.Hemichorea－hemiballism：an explanation for MR signal changes［J］.AJNR，1998，19（5）：863－870.

［4］ Battisti C，Forte F，Rubenni E，et al.Two cases of hemichoreahemiballism with nonketotic hyperglycemia：a new point of view［J］.J Neurol Sci，2009，30（3）：179－183.

［5］ 陳為安，畢涌，張揚，等.非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥臨床與影像特征分析［J］.中國 全科醫學，2011，14（58）：1 589－1 591.

［6］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：777.

［7］ Gu D，Reynolds K，Duan X，et al.Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in the Chinese adult population：International collaborative study of cardiovascular Disease in Asia［J］.Diabetologia，2003，46（9）：1 190－1 198.

［8］ Hu DY，Pan CY，Yu JM.The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China［J］.European Heart Journal，2006，27（21）：2 573－2 579.