腦室－腹腔分流術中分流管腹腔端處理方式臨床分析

王松周 鄭華鋒

河南禹州市中心醫院 禹州 461670

腦積水是神經外科常見疾病，腦室－腹腔分流術由于術式不復雜，基層醫院開展較多，但術后并發癥較多。其中，分流管腹腔端處置方法是引起并發癥和影響手術效果的主要原因。我院于2008－05—2014－09在腦室－腹腔分流術中分流管腹腔端采取不固定的方法，運用腹部平片定期觀察腹腔端分流管末端的位置，術后隨訪療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者33例，男21例，女12例；年齡19～82歲，平均51.6歲。病因：外傷性腦積水12例，顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血后腦積水8 例，自發性腦內出血6例，腦腫瘤術后腦積水5例，特發性腦積水2例；病程15d～3a，平均97.3d。

1.2 癥狀與體征 頭痛27例，惡心嘔吐13例；12例外傷性腦積水行大骨瓣減壓術，術后隨訪發現腦室系統擴大，且伴減壓窗向外膨出；8例動脈瘤出血患者，術后出現反射遲鈍、意識障礙逐漸加重，發現減壓窗外突；6例腦內出血和5例腦腫瘤術后，逐漸出現減壓窗向外膨出明顯；2 例特發性腦積水，出現認知障礙、步態不穩和尿失禁。GCS評分：術前≤8分4例，9～12分15例，13～15分14例，平均11.3分。

1.3 術前影像學 本組33例患者術前均行頭顱CT 檢查，顯示腦室均擴大，并伴有腦室周圍低密度滲出。其中動脈瘤手術后腦積水的8例患者分流術前又行腦DSA 檢查，結果顯示動脈瘤完全夾閉。2例特發性腦積水患者術前加作頭顱MRI，提示T2加權像腦室周圍高信號影，且有腦室擴大。

1.4 處理方式 根據術前腰穿腦壓的測定，選擇準備好適當的分流管。手術采用在全身麻醉下頭部和腹部2組同時進行，頭部取發際內中線旁開2cm 長約3.5cm 的直切口，以側腦室額角為穿刺部位，腹部取劍突下3.5cm 正中切口。頭部鉆孔穿刺側腦室前角成功，置腦室端管深度為5.0～5.5 cm，經皮下隧道引入分流管腹腔端，連接固定分流泵，封閉顱骨鉆孔縫合頭皮。同時進行的腹部切口，首先暴露切口內前鞘，正中切開腹白線打開腹膜，擦拭干凈分流管腹腔端，觀察有腦脊液自動流出，然后將其置入腹腔內，逐層縫合腹膜、腹白線至皮膚，手術結束。

1.5 術后處理 術后停用脫水劑，給予止血藥物、抗生素藥物預防以及常規對癥綜合治療。

1.6 術后影像學 本組病例術后均常規行頭顱CT 檢查，發現1例穿刺道少量出血，經應用止血等藥物逐漸減少吸收。腹部平片術后第1天顯示分流管腹腔端降至盆腔的24例，4例位于上腹腔，5例位于下腹腔。術后第3天對未降至盆腔的9例行腹部平片，顯示4例降入盆腔，另5例仍在下腹腔。術后第7 天對余5 例行腹部平片，顯示3 例降入盆腔，另2例仍在下腹腔。

2 結果

本組33例腦積水患者術后癥狀與體征均逐漸好轉，頭痛、惡心和嘔吐以及外膨的骨窗在術后1～3d緩解，意識障礙的患者也隨之逐步改善。本組1例患者在術后第10天突發急性心肌梗死，經搶救無效死亡。其他患者平均術后12.7 d痊愈出院。隨訪1個月～1a，其中2例分別在7個月和9個月后出現頭痛、惡心且伴間歇性高熱，再次住院檢查腦脊液發現白細胞明顯升高，二次手術去掉分流管，術中均發現分流管腹腔端感染阻塞，控制感染后行腦室－心房（V－A）分流術后痊愈。本組33例病例除1例突發急性心梗意外死亡和2例感染外，其余患者隨訪未發現相關分流術的并發癥。

3 討論

Kausch于1905年首次開展V－P手術，50年代開始廣泛應用［1］。此方法操作簡捷、手術創傷小，適應證較廣泛，且療效確定。然而，近年來關于術后出現的相應并發癥文獻報道也較多，分流管腹腔端處理方式的不同與其相應并發癥關系密切。有學者采用右上腹、右下腹、臍旁等切口，將分流管腹腔端固定于肝臟隔面下、小網膜囊內等，也獲得不相同療效［2－4］。

本組采取腹部劍突下正中小切口，將足夠長、遠端能達到盆腔的腹腔端分流管置入腹腔，手術清醒后盡可能取半臥位，并盡早下床。且運用腹部平片定時觀察分流管的位置變化，結果術后1d分流管達到盆腔24 例（72.7%），術后3d 28例（84.8%），術后7d31例（93.9%）。余2例出院當日拍片顯示分流管均在盆腔內。結果1例突發急性心梗死亡，2例出現腹腔感染二次手術后痊愈。

術后出現腹腔端感染、梗阻是影響療效的常見原因。分流管腹腔端阻塞大多為腹腔端被大網膜包裹進而形成包裹性積液所導致，研究發現，形成腹腔大網膜包裹與對周圍組織的長期慢性刺激致使腹腔組織的炎性反應有關［5］。腹腔端感染大多是因為腹部切口的感染和分流管腹腔端穿透腸腔引起腹腔感染所致。因此，術前應嚴格把握手術適應證，術前應檢查腦脊液內蛋白含量，確定腦室內無出血和顱內無感染等。同時，術前消毒要嚴格，術中各個步驟嚴格無菌操作，術中對分流器材要格外加以保護，盡量減少不必要的接觸。再者，行腹部切口時，應嚴密止血，避免滲血血塊阻塞分流管腹腔端或者滲血引起腹腔組織炎性反應形成大網膜包裹腹腔端導致不暢。置管前應選擇腹腔端分流管的長度，一般以腦室穿刺點至髂前上嵴連線下5CM 為宜。置管中確認腹腔內壁腹膜光滑，擦試干凈分流管腹腔端的血跡，無阻力向腹腔下方順暢置入分流管即可。本組病例腦室－腹腔分流術術中腹腔端均采用簡捷的處理方法，未特殊固定，術后運用普遍、簡單、易行的定時腹部平片觀測分流管的位置，初步結果和短期隨訪療效滿意。

［1］ 王承遠，劉玉光，等.臨床神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：738.

［2］ 劉玉光，朱樹干.腦室腹腔分流術后并發癥及其防治［J］.中華神經外科雜志，1995，32（7）：438－441.

［3］ 張玉琪.腦室－腹腔分流術的技術要點［J］.中華神經外科雜志，2008，24（4）：306－309.

［4］ 王啟弘，劉恩重，韓占強，等.腦室－腹腔分流術治療腦積水［J］.中華神經外科雜志，2001，17（5）：304－305.

［5］ 羅慶勇，鄒國榮.腦室－腹腔分流術后常見并發癥及其原因分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2007，12（1）：45－48.