以頭面頸部痛為首發的急性心肌梗死12例誤診分析

以頭面頸部痛為首發的急性心肌梗死12例誤診分析

徐海蛟

福建消防總隊醫院福州350003

【關鍵詞】頭面頸痛；AMI；誤診；急性腦血管病；牙病

【中圖分類號】R543.2+2

據WHO報告，有20%～25%的AMI癥狀不典型或癥狀輕微[1]而造成誤診。我院2002-03—2013-03誤診誤治以急性頭面頸部痛發病的AMI 12例，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12例，男9例，女3例；年齡58～78歲，平均74.3歲；病程1 h～2周。梗死部位：急性前壁2例，下壁4例，前間壁3例，心內膜下1例，正后壁1例，高側壁+左前壁1例。

1.2臨床表現頭痛、一側肢體感覺減退2例，頭痛、頭暈1例，臉面痛向頸部放射2例，頭頸痛伴上肢麻木2例，右頰部痛2例，下頜痛伴心慌、胸悶1例，乳突痛1例，顳側痛1例。

1.3醫技檢查頭顱CT 7例，3例未見異常，多發性腔隙梗死2例，丘腦梗死1例，額葉缺血灶1例。心肌酶：天冬酸氨轉氨酶(AST)284～468 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)264～462 U/L，肌酸磷酸激酶(CK)458～1 468 U/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)98-304 U/，肌鈣蛋白I (cTnI)8.09～11.97 μg/ml； 血常規：白細胞總數(WBC)(11.4～13.7)×109個/L，N 0.83～0.90；紅細胞沉降率(ESR)56～98 mm/h；心電圖示：病理性Q波10例，其中前壁2例，前間壁3例，下壁4例，正后壁1例，ST段弓背型抬高10例，其中ST段廣泛導聯壓低1例，Rv1～v2波增高，加做V7～V8示病理性Q波。

1.4誤診情況(1)因頭頸部(枕部)持續性疼痛伴上肢麻木2例，頸椎正側位X線片示骨質增生，誤診為頸椎病；(2)因一側臉面疼痛向頸部放射就診口腔科被診為牙齦炎2例；(3)因雙側乳突區疼痛被誤診為乳突炎1例；(4)因下頜痛伴咽部不適誤診為咽炎1例；(5)因一側頰部刀割疼痛誤診為三叉神經痛1例；(6)因頭痛、一側肢體乏力，腦CT示多發性腔隙梗死，被誤診為腦梗死2例；(7)因間歇性額部痛有高血壓史，被誤診為血管神經性頭痛1例；(8)因顳部疼痛伴一側肢體感覺減退，頭顱MR示丘腦梗死被誤診為丘腦梗死1例；(9)因前額中部劇痛，腦CT示多發性腔梗被誤診為急性腦梗死1例。

1.5診治與轉歸確診后經臥床休息，心電監護，吸氧，抗凝(阿司匹林，氯吡格雷)，溶栓(低分子肝素，尿激酶)。1例急行PCI示左室后支、左旋支開口處分別狹窄70%和80%，給予支架植入，術后頭痛消失，術后第3天復查心電圖示V1～V2呈RS波，V7～V9呈QS波，T波倒置，確診后壁心梗，第5天復查心電圖示V1～V2呈RS波，T波直立，cTnI 0. 9 μg/L。 1例因左側臉面痛向頸部放射，就診口腔科，按牙齦炎處理后稍有緩解，約5 h后于進午飯時覺臉面痛加重伴胸悶、心慌、出汗，再次就診口腔科處理無效，表情痛苦，急作心電圖示室性心動過速，頻發室性早搏，V1～V6呈QR型，ST段弓背型抬高0.3 mV，T波倒置，入院后急查心肌酶CK 520 U/L，AST 480 U/L，CK-MB 120 U/L，按急性前壁心肌梗死并心律失常搶救，入院后6 h出現室顫經搶救無效死亡。其余11例經3～4周治療病情穩定后出院。

2討論

2.1急性心梗時頭面頸部疼痛機制(1)AMI時心肌缺血缺氧，酸性代謝產物(乳酸、丙酮酸、磷酸)增加，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟交感神經傳入纖維(痛覺纖維)使胸交感神經1～5神經節上行進入脊髓傳至大腦痛覺中樞，疼痛可向C2～T10任何部位反射，除引起胸骨后痛外還可放射至頭、頸、肩部[2]，況且來自頭部痛覺傳入神經屬于一般軀體感覺纖維，痛國低且纖維集中，故心臟病變的一般刺激在沒有心臟疼痛之前，可首先表現為頭痛，頸部疼痛[3-4]；(2)降鈣素基因相關肽等神經肽使腦膜血管過度擴張，血漿蛋白滲出，肥大細胞脫顆粒，產生神經源性炎癥，這些傷害性刺激通過三叉神經傳入到三叉神經核尾部，最后到達腦內產生頭痛[5]。

2.2誤診原因探討(1)臨床經驗不足，對臨床資料缺乏綜合分析，鑒別診斷時先入為主，慣性思維。本組1例，76歲，因額部跳動性疼痛，伴惡心，有高血壓史，初診時按血管緊張性疼痛給予芬必得，鹽酸氟桂利嗪治療無效，約12 h后頭痛加劇伴胸悶、心慌、出汗，急診心電圖示V1～V5呈QR型，ST段呈弓背型抬高，心肌酶：CK 480 U/L，AST 540 U/L，CK-MB 112 U/L,確診為急性前壁心梗。(2)過分相信心電圖，做一次心電圖正常就否定AMI。田少林[6]報道1例，因胸部間歇性疼痛3 h急診，心電圖未見異常，給予一般處理后回家，8 h后無緩解再次急診，再作心電圖顯示V1～V6ST段弓背型抬高并出現病理性Q波。心梗剛發生時，病灶小或處于可逆階段，此時呈有癥狀，可無典型心電圖表現，因此，早期心電圖可正常，有時需數小時或數十小時后，待梗死發展到一定范圍才出現病理性Q波，10%～15% AMI心電圖可不典型或僅有不肯定改變而難以作出肯定診斷。(3)臨床醫生對以頭面頸部疼痛首發的AMI認識不足，思維局限，只注意局部癥狀而忽略了心血管系統癥狀，體征，缺乏典型的AMI在臨床上并非少見，約占AMI總數的40%。本組1例，因右側面頰部劇烈疼痛急診，以三叉神經痛，給止痛藥后有稍緩解，但次日又感胸悶，煩躁，出汗再次急診，心電圖示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背型抬高，心肌酶AST 80 U/L，CK 230 U/L，CK-MB 204 U/L，肌鈣蛋白陽性，確診為急性下壁心梗。

2.3預防誤診對策(1)重視病史與臨床癥狀：對既往有冠心病、糖尿病、高血壓等病史者，特別是老年患者，雖無典型AMI的疼痛，但有難以解釋的頭痛，臉面，頸部疼痛，經對癥處理不能緩解，又出現心慌、胸悶、大汗者，應高度懷疑AMI可能，及時選做心電圖、了解心肌激酶，心肌供血情況，對首次心電圖陰性者，不應輕率否定AMI診斷，注意動態觀察心電圖、心肌酶，重視提高不典型AMI診斷率。(2)急診科、非心內科醫師應加強對不典型AMI相關知識學習，提高對以各種疼痛為首發表現的AMI的認識，善于發現和尋找有利AMI診斷的相關癥狀，克服片面認識，鑒別診斷時忌先入為主，作診斷時要重視心血管病的危險因素，如高血壓、糖尿病，血脂異常等。(3)重視心電圖、心肌酶的動態檢測：由于壞死型Q波一般于發病后2～4 h，而ST-T改變常需24～48 h顯現，因此一次心電圖未見病理性Q波，ST-T改變不能急于排除AMI診斷。文獻報道，單次心電圖診斷AMI的可靠性為44%～62%，而系列心電圖對該病診斷的可靠性為80%～83%，決不能僅根據一次心電圖檢查就下結論。臨床接診伴無法解釋的臨床癥狀或全身情況的老年患者，及早行心電圖對AMI診斷至關重要。(4)履行告知義務，進行解釋，及時溝通，選做相應檢查。

3參考文獻

[1]鐘建兵,楊寅秋,宋宗仁.不典型AMI漏誤診分析[J].中國醫藥導報, 2008,5(23):139-140.

[2]趙洪耘.不典型AMI32例誤診原因分析[J].臨床合理用藥,2013,6(5):33-34.

[3]王廣增.不典型AMI臨床診治分析[J].中國實用醫藥,2010,5(7):71-72.

[4]王煥榮,王愛麗,肖悠美.表現為發作性頭痛的急性冠脈綜合征臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(5):69-110.

[5]王永久,劉坤.神經肽與偏頭痛的研究進展[J].國際神經病學神經外科雜志,2006,33(2):157-159.

[6]田少林.易被忽視的AMI診斷經驗談[J].中華臨床醫學研究雜志,2008,14(3):373-374.

(收稿2014-09-17)