馮明清教授從瘀論治肩手綜合征經驗

任彬彬

馮明清教授從瘀論治肩手綜合征經驗

任彬彬

肩手綜合征主要是指患側上肢出現關節疼痛、活動受限、手部浮腫、皮溫膚色改變, 甚至攣縮畸形使患臂喪失功能, 多見于中風恢復期或后遺癥期。馮明清教授認為肩手綜合征多以瘀血為主,中風之基本病機為本虛標實, 氣血陰陽虧虛均可致瘀, 標實之痰、濕、熱、瘀阻塞經絡, 氣血痹阻, 亦致瘀血, 因此以活血理血之四物湯加減治療。

肩手綜合征；中風；瘀血

在我國, 腦卒中的年發病病例超過150萬[1], 肩手綜合征為中風患者常見并發癥之一, 多于中風后1～3個月內出現,發生率約為12.5%～74.1%[2]。它給患者帶來極大的痛苦, 同時嚴重影響患肢功能恢復, 是上肢功能喪失的主要原因, 目前沒有特效的治療方法, 在康復科主要采取綜合療法, 主要通過改變不正確的運動模式、促進血液循環、緩解疼痛、改善功能等方面入手, 取得了一定的效果, 但根本原因沒有解決, 馮明清教授是全國第五批師承導師, 本人有幸跟師馮明清教授多年, 導師臨證從瘀論治中風后肩手綜合征, 臨床療效確切, 現擷其精萃, 總結如下。

1 病因病機探討

肩手綜合征多繼發于中風, 有肢體腫脹、疼痛、活動受限等表現, 因此一些醫家將之歸屬于“水腫”、“痹癥”范疇,中風之病因病機不外乎風、火、痰、虛。《素問》、《金匱》則以“內虛邪中”影響后世, 《素問·風論》云：“風之傷人也, 或為寒熱, 或為熱中, 或為寒中, 或為癘風, 或為偏枯?！薄鹅`樞·刺節真邪篇》云：“虛邪偏容于身半, 其入深, 內居榮衛, 榮衛稍衰, 則真氣去, 邪氣獨留, 發為偏枯?！敝斓はJ為中風急性期是痰熱為患, 主張“濕痰生熱”。王清任專以氣虛立說, 認為中風的各種癥狀, 都是由于氣虛所致。至近代, 則多將內風外風相結合。其病因病機復雜, 但瘀血在中風的發病中絕對不可忽略, 瘀指凝于脈中之血, 或溢于脈外的“離經之血”, 亦指流行不暢而郁滯之血。瘀血既是中風的病理產物, 也是致病因素。《內經》早就指出：“血苑于上, 使人薄厥?！钡於损鲅嘛L的理論基礎, 后世醫家將瘀血理論不斷完善, 結合現代醫學, 不論是腦出血還是腦梗死,或混合性中風均為“離經之血”或“郁滯之血”。因此瘀血是中風發病的病理基礎, 瘀血行, 經絡通, 則中風病自愈, 故曰“血行風自滅”[3]。肩手綜合征發生于中風之后期, 在氣血陰陽虧虛的基礎上, 氣血運行失調, 肢體筋脈肌肉失去濡養或絡脈空虛, 風火痰濕阻塞經絡, 日久則氣血痹阻, 王清任在《醫林改錯》中指出：“痹證有瘀血?！苯甑难芯空J為,在痹病中無論是內因還是外因(風寒濕熱等)都與瘀血關系密切[4], 故活血化瘀為基本治則。

2 辨證要點

中風后肩手綜合征屬氣虛血瘀者多見半身不遂, 偏身麻木, 口舌歪斜, 言語蹇澀, 患肢肩手疼痛、腫脹, 關節屈伸不利, 活動受限, 皮膚顏色變深、皮溫升高甚至肌肉萎縮、關節畸形, 可伴有氣短乏力, 面白無華, 舌暗淡或有齒痕, 或有瘀點, 苔薄白或白膩, 脈細澀或細緩。

3 治則治法

中風的病理性質屬本虛標實, 后期多以實為主, 臨床應根據本虛或標實的輕重遣方用藥, 以益氣活血通絡為基本治則, 導師多以四物湯加減運用, 臨床效果頗佳。當歸具有補血和血止痛, 為君藥；赤芍、生地黃能清血分實熱, 散瘀血留滯, 可以去瘀, 止痛, 涼血, 消腫；川芎活血行氣, 祛風止痛。乳香善透竅以理氣, 沒藥善化瘀以理血, 為宣通臟腑流通經絡之要藥, 不但流通經絡之氣血, 諸凡臟腑中, 有氣血凝滯,二藥皆能流通之, 用于治療風寒濕痹, 周身麻木疼痛, 四肢不遂等癥, 醋乳香、醋沒藥, 共奏行氣活血止痛之效；續斷續傷止痛, 姜黃與海桐皮功專通絡定痛。諸藥合用, 共奏益氣活血, 通絡止痛, 祛瘀消腫之功效。

4 典型醫案

患者, 男,65歲, 退休,2014年12月18日初診。主訴：右側肢體活動無力3個月?？滔掳Y：右側肢體活動無力, 言語蹇澀, 右手腫脹、疼痛, 腕關節及指掌關節屈伸不利, 舌質淡, 有瘀點, 苔白膩, 脈細澀。中醫診斷為中風, 辨為氣虛血瘀證。治宜補氣活血, 通絡止痛。方擬當歸15 g, 赤芍、生地黃、熟地黃、川芎、乳香、沒藥、續斷、姜黃、海桐皮各10 g, 桂枝12 g, 地龍9 g, 甘草6 g。7劑后患者患肢腫脹、疼痛明顯好轉。繼服7劑后疼痛及腫脹已不明顯, 關節屈伸不利亦減輕。遂上方去姜黃、海桐皮、續斷、地龍, 加雞血藤30 g, 黨參10 g, 茯苓30 g, 服14劑后患者肢體疼痛、腫脹消失,關節可屈伸。

5 小結

中風后之肩手綜合征以患側肢體腫脹、疼痛、活動受限為主要表現, 其癥狀為“痹證”范疇, 但仍屬于“中風偏枯”,應以中風之辨證標準治療, 但肩手綜合征多在恢復期或后遺癥期, 患者久病證型以氣虛血瘀多見, 可伴有痰、火、濕、瘀多種病理因素, 馮明清在抓住病機的同時結合自身經驗用藥治療肩手綜合征, 取得了良好的臨床效果。

[1]周士枋.腦卒中后大腦可塑性研究及康復進展.中華物理醫學與康復雜志,2002,24(7):437-439.

[2]張建宏, 范建中, 彭楠, 等.綜合康復治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察.中華物理醫學與康復雜志,2005,27(9):537-540.

[3]王金成, 史曉燕, 彭楠.對“治風先治血, 血行風自滅”的認識 .天津中醫藥,2009,26(4):310-311.

[4]儲永良, 黃清春.痹病從瘀論治.中國中醫藥信息雜志,2006,13(4):7-8.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.179

2015-04-16]

450000 河南中醫學院第一附屬醫院康復中心