腦血管病介入術(shù)后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率及治療分析

張景偉（通訊作者） 李海濤山東省齊河縣人民醫(yī)院 齊河 251100

腦血管病介入術(shù)后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率及治療分析

張景偉（通訊作者） 李海濤
山東省齊河縣人民醫(yī)院 齊河 251100

目的 探究臨床腦血管病患者行介入術(shù)后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生狀況及治療效果，為臨床診療提供指導(dǎo)意見。 方法 回顧性選取自2009-02來我院就診的全部腦血管病介入術(shù)患者451例為研究對(duì)象，其中合并股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者7例，查閱患者的臨床病例和影像學(xué)檢測(cè)及治療情況。 結(jié)果 在所有腦血管病介入術(shù)患者中，合并股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者7例，發(fā)生率為1.55％，4例為全腦血管造影術(shù)患者，3例為支架植入術(shù)患者，均為醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，2例患者過早下床活動(dòng)，2例穿刺誤入股淺動(dòng)脈，3例假性動(dòng)脈瘤患者伴原發(fā)性高血壓病，均經(jīng)過多普勒超聲診斷，2例患者瘤體直徑較小，＜2 cm，采用徒手局部壓迫動(dòng)脈瘤治療，1例治愈，痊愈率為50％；6例患者瘤體直徑2～3cm，直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療，痊愈率為83.33％；1例患者超聲壓迫無效，采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注射凝血酶治愈，痊愈率為100％。 結(jié)論 多種原因均可造成股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，且臨床發(fā)病率較高，采用超聲指導(dǎo)下局部壓迫和注射促凝物質(zhì)效果良好。

腦血管病介入術(shù)；股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；治療效果

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，是指行介入術(shù)后或經(jīng)皮穿刺后動(dòng)脈壁裂口形成，血液進(jìn)入血管周圍破裂組織形成瘤腔，收縮期血液經(jīng)動(dòng)脈流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流從瘤腔回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種伴隨病理現(xiàn)象。目前認(rèn)為［1］，其發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈因某種因素的作用（如創(chuàng)傷、感染等）發(fā)生破裂出血而形成局部血腫，繼而被周圍的軟組織包繞，逐步形成的含血囊腔，腔內(nèi)為凝血塊、血栓及血液。近些年來隨著腦血管疾病發(fā)病率和病死率增高［2］，腦血管介入術(shù)的使用也越來越多，但是其對(duì)人體損害現(xiàn)象也非常多見，其中穿刺后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成已成為較常見的腦血管并發(fā)癥，在臨床并不鮮見［3］，由此引發(fā)的血管破裂、血栓栓塞、神經(jīng)受壓、皮下組織壞死等不良后果給患者生活質(zhì)量提升和愈后康復(fù)帶來了極大的影響［4］。本次研究通過回顧性分析腦血管介入術(shù)后7例假性動(dòng)脈瘤患者的臨床病例和治療結(jié)果，來為診療提供指導(dǎo)意見。結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性選取自2009-02來我院就診的全部腦血管病介入術(shù)患者451例作為研究對(duì)象，其中單純?nèi)X腦血管造影術(shù)387例，采用支架介入術(shù)治療64例，年齡27～87歲，平均（54.32±15.29）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)過頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢測(cè)，腦血管病類型：腦梗死287例，短暫腦缺血發(fā)作97例，腦出血21例，蛛網(wǎng)膜下腔出血35例，腦動(dòng)脈炎7例，動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形4例。其中合并股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤7例，出現(xiàn)時(shí)間術(shù)后2～6d，臨床表現(xiàn)為：假性動(dòng)脈瘤處局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，聞及血管收縮期雜音，伴有或不伴震顫，局部有淤斑和疼痛感查閱患者的臨床病例和影像學(xué)檢測(cè)以及治療情況。

1.2 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷 醫(yī)務(wù)人員在患者進(jìn)行腦血管病介入術(shù)之前常規(guī)對(duì)股動(dòng)脈搏動(dòng)情況（有無水腫、包塊）、有無血管雜音等檢查。解除加壓包扎后，再次常規(guī)檢查穿刺處有無水腫、包塊、血管雜音（適度加壓血管雜音消失），可初步確診。如體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性包塊伴震顫、聞及血管雜音，可進(jìn)行彩超、動(dòng)脈造影及CT、MRI、動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（IADSA）等影像學(xué)特征性檢查。（1）多普勒超聲，假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈旁的囊性腫物，多普勒超聲可以顯示瘤腔內(nèi)的收連續(xù)性血流，在瘤腔與動(dòng)脈間的通道內(nèi)探及往復(fù)征頻譜，多普勒超聲可探及瘤腔內(nèi)呈淌流或渦流的彩色血流信號(hào)。（2）CT平掃瘤體中心區(qū)域?yàn)榈刃盘?hào)或低信號(hào)，增強(qiáng)CT上顯示對(duì)比劑進(jìn)入瘤腔中，瘤體中心區(qū)域部分呈現(xiàn)高密度影，瘤壁不強(qiáng)化，瘤外周血腫呈高密度影。（3）MRI顯示其為囊性結(jié)構(gòu)，W1與T2W1上呈混雜信號(hào)而以高信號(hào)為主的腫塊，其間可見留空征象，由于假性動(dòng)脈瘤內(nèi)附壁血栓內(nèi)游離稀釋的MHb在所有加權(quán)像上均呈高信號(hào)。（4）IADSA表現(xiàn)為動(dòng)脈破損和對(duì)比劑外溢進(jìn)入瘤腔，由于可直接顯示假性動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤腔情況和周圍血管改變，故對(duì)正確選擇治療方案和治療方法 有指導(dǎo)意義。

1.3 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療

1.3.1 2例患者瘤體直徑＜2cm：采用徒手局部壓迫動(dòng)脈瘤治療，這是動(dòng)脈瘤治療最簡(jiǎn)單的方法，徒手直接壓迫動(dòng)脈瘤，時(shí)間至少30min，以一定的壓力壓迫阻斷血流不再進(jìn)入動(dòng)脈瘤且股動(dòng)脈血流量不受阻為度，若不成功，反復(fù)操作進(jìn)行。

1.3.2 瘤體直徑2～3cm：直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療方式，采用彩色超聲診斷儀，探頭放置于病變瘤體部位，通過二維超聲顯示病變瘤體的部位、大小和形狀，然后尋找破裂口，同時(shí)觀察假性動(dòng)脈瘤位置與股動(dòng)脈血管位置的關(guān)系，先在超聲下找到股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的瘤頸，6例患者均用線陣探頭置于受累股動(dòng)脈與假性動(dòng)脈瘤腔間的通道或破口處，在彩色多普勒超聲監(jiān)控下，探頭向下以適當(dāng)?shù)牧Χ却怪奔訅褐镣ǖ阑蚱瓶趦?nèi)無血流通過，保持股動(dòng)脈通暢，堅(jiān)持2h，若成功，再用彈力繃帶加壓包扎24h。

病人均由醫(yī)務(wù)人員平車推入彩色多普勒超聲室，在超聲下確定股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤頸部位置，瘤腔大小，瘤腔個(gè)數(shù)與股動(dòng)脈關(guān)系。藥物常用凝血酶，濃度為200u／mL，以三通連接凝血酶注射器、生理鹽水注射器及穿刺針；選擇好部位后，皮膚消毒，在超聲引導(dǎo)下鹽水注射器保持負(fù)壓下以18G穿刺針經(jīng)皮直接穿刺瘤腔，針尖保持在遠(yuǎn)離瘤頸及瘤腔的部位，在超聲監(jiān)視下注射鹽水再次確定穿刺針的部位，由彩超室醫(yī)師利用超聲檢查確認(rèn)穿刺針進(jìn)入瘤腔后，在彩超監(jiān)測(cè)下將稀釋的凝血酶從小劑量開始慢慢注入瘤腔內(nèi)，觀察到瘤腔邊緣血栓形成后，暫停推注，再觀察6～10s后，繼續(xù)推注。終點(diǎn)是超聲見到瘤腔內(nèi)血栓形成，瘤腔內(nèi)彩色血流信號(hào)消失。結(jié)束時(shí)，緩慢放手。護(hù)士立即觀察遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)以排除血栓擴(kuò)大及遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。再觀察30min，由平車推入病房，術(shù)后臥床6h，注意觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，以防血栓擴(kuò)大或脫落栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈。

2 結(jié)果

在所有腦血管病介入術(shù)患者中，合并股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者7例，發(fā)生率為1.55％；全腦血管造影術(shù)患者為4例，支架植入術(shù)患者為3例，均為醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，2例患者過早下床活動(dòng)，2例穿刺誤入股淺動(dòng)脈，3例假性動(dòng)脈瘤患者伴原發(fā)性高血壓病，均經(jīng)過多普勒超聲診斷；患者4例來源于股動(dòng)脈，3例來源于股淺動(dòng)脈，假性動(dòng)脈瘤瘤腔最大39mm×26mm，最小18mm×20mm。2例患者瘤體直徑較小，小于2cm，采用徒手局部壓迫動(dòng)脈瘤治療，1例治愈，治愈率50％；6例患者瘤體直徑2～3cm，直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療，5例痊愈，治愈率83.33％；1例患者超聲壓迫無效，采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注射凝血酶治愈，治愈率100％。

3 討論

臨床上股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生與介入操作各個(gè)階段、患者術(shù)前術(shù)后用藥狀況及自身血管解剖與功能狀況有關(guān)［5］。發(fā)生時(shí)間一般可在術(shù)后的24～48h，患者可自我感覺到介入穿刺部位疼痛感，穿刺部位出現(xiàn)增大的腫塊、搏動(dòng)感、震顫以及血管雜音等癥狀。嚴(yán)重患者可并發(fā)出現(xiàn)血管破裂、周圍神經(jīng)受壓迫、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，給患者帶來了極大的危害。假性動(dòng)脈瘤［6］指動(dòng)脈瘤瘤壁是由纖維組織構(gòu)成的，與動(dòng)脈結(jié)構(gòu)不同（無內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)），因?yàn)閯?dòng)脈壁遭到損傷破裂局部形成血腫機(jī)化吸收而形成與動(dòng)脈相通的腔隙，在血流收縮期，動(dòng)脈內(nèi)血液可進(jìn)入瘤體內(nèi)，舒張期血液返流入動(dòng)脈內(nèi)，影像學(xué)可呈現(xiàn)出血流往復(fù)的特征［7］。在腦血管病手術(shù)中，股動(dòng)脈位置表淺的特點(diǎn)經(jīng)常被用做腦部介入手術(shù)操作的首選部位，這也是股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率高的常見原因。假性動(dòng)脈瘤可以按病因分為：創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、感染性、先天性和動(dòng)脈粥樣硬化及腫瘤性等。近年來，隨著科學(xué)儀器精密程度增高，對(duì)醫(yī)療操作技術(shù)要求越來越高，由于醫(yī)源性形成的假性動(dòng)脈瘤報(bào)道日見增多，Roberts［8］報(bào)道發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈穿刺造影所引起的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率低于1％。同時(shí)也有報(bào)道表明傳統(tǒng)的針灸也可以引起醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤。醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤作為腦血管病介入性檢查或治療操作后的血管并發(fā)癥，大多數(shù)文獻(xiàn)［9］報(bào)道其發(fā)生率在0.3％～8.0％，隨著腦部介入手術(shù)數(shù)量不斷增加和介入器材、介入操作精確程度越來越嚴(yán)密以及抗凝藥物使用，極大增加了股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，因此，如何及時(shí)、準(zhǔn)確、安全的處理腦血管病引起的醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤是至關(guān)重要的問題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在所有腦血管病介入術(shù)患者中，合并股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者7例，發(fā)生率為1.55％，在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)與潘平康［10］等得出腦血管病介入術(shù)后發(fā)生率為1.2％有所差別。研究發(fā)現(xiàn)，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤僅有治療方法 是動(dòng)脈瘤切除重建和局部壓迫，但近10年來［11］，由于超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，促凝藥物不斷應(yīng)用，這使得腦部疾病診斷和治療方法 多種多樣，本次研究對(duì)7例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者2例患者瘤體直徑較小，＜2cm，采用徒手局部壓迫動(dòng)脈瘤治療，1例治愈，1例徒手壓迫失敗采用超聲診斷下壓迫療法治愈；6例患者瘤體直徑在2～3cm，直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療；1例患者超聲壓迫無效，采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注射凝血酶治愈。局部壓迫法有明顯的缺點(diǎn)，成功率不穩(wěn)定，對(duì)操作者要求較高，患者不易耐受，易合并造成皮膚破潰、感染、疼痛等，這極大加重了患者的痛苦，本次局部徒手壓迫成功率僅為50％，成功率較低。在超聲指導(dǎo)下壓迫治療的準(zhǔn)確性較徒手壓迫有明顯改善，但有些肥胖患者仍然不容易成功，同時(shí)對(duì)于明顯皮膚破損或感染患者也不適用。本次研究超聲指導(dǎo)下壓迫治療成功率為83.33％（5／6），機(jī)制在于通過長(zhǎng)時(shí)間壓迫閉塞漏道和瘤頸，阻斷血流通過，通過局部血栓機(jī)化、纖維組織使瘤體閉合，分析此次治療失敗的原因難以控制的高血壓有關(guān)，治療失敗1例患者后改為超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療，一次性成功。注射方法 可采用在超聲引導(dǎo)下直接經(jīng)皮穿刺至瘤腔注射凝血酶，凝血酶可快速凝固瘤腔內(nèi)血液，堵住瘤頸，阻斷血流，達(dá)到栓塞治療目的 。但有的研究也發(fā)現(xiàn)，凝血酶注射療法不良反應(yīng)較多，這是因?yàn)槟缚梢栽斐芍w遠(yuǎn)端動(dòng)脈腔內(nèi)形成急性血栓。

因此，多種原因均可造成股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生，且臨床發(fā)病率較高，采用超聲指導(dǎo)下局部壓迫和注射促凝物質(zhì)效果不錯(cuò)，值得臨床推廣。

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（收稿2014-05-16）

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