臨床檢驗路徑教學法在實驗診斷學教學中的作用探索

梁 艷，王 皓，楊再興，仲人前

（第二軍醫大學附屬長征醫院實驗診斷科，上海200003）

臨床檢驗路徑教學法在實驗診斷學教學中的作用探索

梁 艷，王 皓，楊再興＊，仲人前＊

（第二軍醫大學附屬長征醫院實驗診斷科，上海200003）

臨床路徑是一種現代質量效益型醫療管理模式，是醫療工作者針對某種疾病的診斷、治療、檢查和護理所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，以減少治療恢復的延遲和醫療資源的浪費，使患者獲得最佳的醫療服務［1］。它是針對特定疾病的單一診療流程，更利于臨床醫生對于特定疾病形成規范化的認識及對疾病的診斷進行系統化掌握，幫助臨床醫生在病人診斷、治療方面建立正確的臨床思維；也有利于改善醫療品質，提高團隊協作精神。

將臨床路徑理念引入臨床醫學教學，通過臨床路徑平臺進行教學，稱為臨床路徑式教學法［2］。該教學法首先由美國哈佛醫學院實施［3］，近年來逐漸成為我國臨床醫學教學模式改革的一個契機。臨床路徑教學法在護理學［4］、泌尿外科［1］、普外科［5］、內科［6］、心血管外科［7］、神經內科［8］等臨床學科教學過程中已得到廣泛應用和認可。隨著檢驗醫學的日益發展和更新，在實驗診斷學教學實踐中引入臨床路徑模式具有極其重要的意義。

1 臨床檢驗路徑教學法的意義

現代醫學教育的目標是培養臨床能力強的高素質人才。隨著檢驗醫學的飛速發展，各種檢查技術日新月異，如血液生化、免疫學、細胞學、微生物學、分子生物學等，為臨床確定診斷和觀察、判斷療效及預后提供了越來越多可供選擇的輔助手段。然而，在長期的教學實踐中，按檢驗亞專業授課的教學方式讓學生覺得實驗診斷學內容隨意性強，檢查項目紛繁復雜，缺乏系統性，增加了學生的畏難情緒，降低了學習的興趣，尤其對于剛進入臨床學習的醫學生而言，對臨床工作程序感到雜亂無章，臨床思維盲目混亂，缺乏獨立的臨床思維過程和對臨床疾病的認識，因此簡單的以檢驗項目為中心的教學方式很難滿足醫學生對疾病整體認識的要求。即使今后進入臨床實習和工作，也無法科學地、合理地選擇必要的實驗室檢查，很難獨立地解決疾病診斷和鑒別診斷等問題。

為了加深醫學生對疾病實驗診斷方法的認識，在實驗診斷學教學實踐中運用實施標準化的臨床檢驗路徑教學法，將有助于培養學生的臨床工作能力，自主學習能力和歸納總結能力，學生在學習過程中通過橫向聯系檢驗各亞專業知識，融會貫通，將有助于形成更系統性地、整體全面地看待某種疾病的實驗診斷思路，幫助學生形成獨立思考、分析和解決問題的能力以及系統性和創造性思維，從而減少進入臨床學習的無措感。學生根據路徑內容對教學目標進行預習，帶著問題參與知識點的講授過程，培養了學生學習的主動性，養成良好的學習習慣，同時增強了學生的自信心。

與此同時，臨床檢驗路徑教學法提升了帶教老師學習的目的性和積極性，促進教學相長。實驗診斷學的教師應主動梳理各種疾病的實驗診斷方法和流程，而不拘泥于臨床常規工作中熟悉的個別檢驗項目，將以項目為中心的教學方式主動轉變為以疾病為中心的教學方式，這對教師提出了更高的要求。“教”與“學”朝著相同的方向邁進，確保臨床教學的質量與效率，規范了教師的教學行為，增強了教學內容的科學性和系統性，培養了正確的臨床思維方式，有利于建立教學雙方對疾病規范診療的理念。

2 臨床檢驗路徑教學法的實施方式

臨床檢驗路徑教學法作為一種新的教學模式，尚缺乏規范化教材和大綱，目前只能依靠實驗診斷學教員在不斷實踐中摸索和總結。由于臨床路徑是根據疾病的診治規范，指南及最新的臨床研究結果而制定，因此檢驗醫學中的臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業合作性等特點。

合理選擇實驗室檢查項目是臨床檢驗路徑教學法的核心和關鍵。在合理選擇實驗室檢查項目時應注意以下原則［9］：（1）安全性；（2）檢驗項目的診斷價值，包括敏感性和特異性等，篩查疾病應選用敏感性高的實驗，而確診疾病應選特異性強的檢驗項目。（3）檢驗時間。例如，細菌革蘭染色檢查對于指導臨床治療的價值不如細菌培養，但是涂片檢查可以在較短時間內得到結果，而且可以大致明確致病菌的屬性，為臨床合理選用抗生素指明方向，因此臨床上應同時考慮涂片檢查和細菌培養。（4）盡量選用價格便宜的項目。（5）某些疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實驗檢查方法時，可以將2個或2個以上檢查項目結合起來應用，取長補短，以提高實驗檢查的敏感性和特異性。

在臨床檢驗路徑教學法的具體實施過程中，應巧妙結合其他教學方式，探索適合醫學生臨床思維能力培養的新方法。以多發性骨髓瘤的實驗室檢查為例，可以先介紹一兩個相關臨床病例，根據臨床表現，提出選用哪些實驗室檢查？各種檢查的意義及如何對檢查結果進行解釋的問題，引發學生的注意和思考。在血常規、尿液常規及肝腎功能檢查等基本檢驗結果基礎上，教會學生分析陽性結果和各指標意義，比如貧血、異常漿細胞計數和形態、尿檢出現細胞、蛋白，球蛋白值升高等。根據球蛋白升高等陽性結果引導學生選擇進一步檢查，如血清和尿免疫球蛋白定量，血清蛋白電泳、免疫固定電泳等，這部分內容也是本課教學的重點。教師應著重介紹這些特殊項目的檢測原理、方法和臨床意義，在多種疾病鑒別診斷中的應用價值，讓學生知其然，更要知其所以然，加深對這些項目選擇和應用的理解。最后指出骨髓形態學檢查是多發性骨髓瘤實驗診斷的金標準，盡管取材有一定的風險性。在確診該病后，很自然地引入多發性骨髓瘤的概念，并結合異常的實驗室結果分析其病因和發病機制、診斷標準以及預后和治療相關的實驗室指標。在講授過程中，應巧妙應用提問、圖表、歸納、復習、延伸思考等方式，將各種檢驗項目有機串聯起來，加深學生對多發性骨髓瘤實驗室檢查的理解。此外，康熙雄等［10］曾提出詳細的心力衰竭的臨床檢驗路徑及需要的檢查，亦為該教學法提供了一個很好的范本。

在臨床檢驗路徑教學實踐中，應考慮臨床路徑內容的個體化需要，對于標準計劃不應看成固定不變的版本，不能忽視患者的個體情況，要重視臨床變異。教師不能完全采用一刀切的呆板的灌輸方式，而應按照“一般與特殊”的哲學觀點，引導學生正確分析和處理臨床檢驗路徑的具體實施中，由某些因素造成與實際過程出現的偏離，培養學生思考與分析問題的能力，并結合具體病例具體分析，加深學生對實驗診斷學重難點的理解。（1）標本分析前的問題：如血液標本長時間未送檢，導致部分檢測項目（如血鉀、血糖等）產生變異。飲食、運動、藥物等對某些檢測指標的影響。（2）分析中的問題：如需確認檢測報告是否受檢測儀器故障等因素影響而產生變異。（3）分析后的問題：數據結果的正確傳輸，新的檢驗指標的及時補充和更新等。

3 臨床檢驗路徑教學法面臨的挑戰

臨床檢驗路徑教學法一方面為臨床教學的規范性、先進性及科學性提供了有利的保證，另一方面并不是一成不變的，而是一種持續改進的過程，教師應教會學生用運動發展的眼光看待各種臨床檢驗路徑，這本身對教師提出了更高的要求，帶來很大的挑戰。

教師不僅掌握全面的檢驗理論知識，還要熟悉臨床疾病的診療手段，由被動檢驗向主動檢驗的行為轉變。（1）在循證醫學的基礎上，通過臨床診斷價值及經濟價值評價，不斷尋求最佳合理的檢測項目及組合。（2）參與檢驗路徑實施過程和效果評估及分析。（3）根據本地區實驗調查，參閱相關醫學文獻和臨床總結，制定完善相關檢測項目及組合。（4）臨床教師應具有科研能力，及時了解本學科的研究成果和發展動向，積極研發新的檢驗項目，及時更新臨床檢驗路徑。

綜上所述，臨床檢驗路徑教學法是實驗診斷學教學改革的一種新的嘗試，它更強調教學內容的規范性、系統性和實用性，讓學生學有所得，教師教有所依，共同實現醫學素質教育的目的。

［1］何云鋒，吳小候.基于臨床路徑的教學方法在泌尿外科研究生臨床帶教中的體會［J］.中華醫學教育探索雜志，2012，11（1）：74.

［2］施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經內科住院醫師培養中的應用［J］.繼續醫學教育，2012，26（9）：26.

［3］Steven K，Pearson，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Pote ntial［J］.Annals of intermal medicine，1995，123（12）：941.

［4］胡華麗，徐賽珠，俞晨亞.臨床路徑帶教模式在臨床教學中的應用［J］.全科醫學臨床與教育，2012，10（3）：283.

［5］胡 毅.臨床路徑帶教模式在普外科實習醫師教學中的應用［J］.吉林醫學，2012，33（29）：6496.

［6］韋煥能.臨床路徑式教學法在內科教學中的應用體會［J］.衛生職業教育，2012，30（14）：76.

［7］宋 毅，鐘前進.臨床路徑應用于心血管外科教學的體會［J］.局解手術學雜志，2012，21（6）：695.

［8］施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經內科住院醫師培養中的應用［J］.繼續醫學教育，2012，26（9）：26.

［9］何權瀛.更科學更合理地選擇實驗室和特殊檢查項目［J］.中華醫學雜志，2000，80（12）：888.

［10］康熙雄，王雅杰，張 錕，等.心力衰竭的臨床檢驗路徑（一、二、三）.中華醫學信息導報，2005，20（22）：16；2005，20（23）：13，2005，20（24）：17.

梁艷（1980－），女，醫學博士，助理研究員，主要研究方向：臨床檢驗診斷學.

2014－04－13）

1007－4287（2015）06－1042－03

＊通訊作者