高血壓腦殼核出血致大面積腦水腫的外科治療

劉永生 申明峰 郭士琨

河南商丘市第一人民醫院神經外科 商丘 476005

高血壓腦殼核出血致大面積腦水腫的外科治療

劉永生 申明峰 郭士琨

河南商丘市第一人民醫院神經外科 商丘 476005

目的 探討高血壓腦殼核出血所致大面積腦水腫的手術治療效果。方法 高血壓腦殼核出血合并大面積腦水腫患者50例，采用標準大骨瓣減壓方法，穿刺抽出部分血腫，硬腦膜擴大縫合，去除骨瓣，術后控制血壓、常規脫水等藥物應用。結果 3例1周后死于腦出血后腦梗死，7例2個月后死于多器官功能衰竭，40例恢復滿意，其中28例生活能自理，余12例生活需要幫助。結論 標準大骨瓣減壓術能有效緩解高血壓腦殼核出血所致的繼發性大面積腦水腫，緩解顱高壓狀態，預防腦疝形成，改善預后，值得臨床應用。

高血壓腦殼核出血；腦水腫；開顱手術

出血性腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，其中高血壓性腦出血占比較高，患者表現為突然發作的頭痛、嘔吐、偏癱、失語（優勢半球者），嚴重時出現意識障礙，其致殘率及病死率均較高。對于符合手術指征者可盡早開顱清除血腫，無手術指征者給予內科保守治療。在臨床實踐中，筆者發現內科保守治療病人盡管腦內出血量不大，但在治療過程中會逐步出現嚴重的腦水腫，中線逐步移位，病情逐漸加重，甚至出現腦疝表現，內科藥物治療效果差。筆者2012－09—2014－09應用標準大骨瓣減壓手術治療高血壓腦殼核出血50例，取得較滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女24例；年齡33～87歲，平均（66.1±2.3）歲；出血量＜10mL者8例，10～20mL者18例，20～30mL者20例，＞30mL者4例；意識障礙程度：嗜睡12例，昏睡18例，淺昏迷15例，中度昏迷5例，其中形成腦疝9例。頭顱CT具備典型的腦出血影像表現，基底節區不規則高密度或略高密度影，周邊大片低密度區，范圍可達同側額葉、顳葉及頂葉腦組織，同側腦室明顯受壓縮小，外側裂池消失，中線結構移位，三腦室及同側腦干周圍池顯示不清。MRI掃描更清晰地顯示腦水腫的范圍及處于中心部位的腦出血狀態。手術時間在腦出血后2～14d，平均8d左右。

1.2 手術方法 均采用全麻下標準大骨瓣減壓術：患者平臥位，待全麻平穩后，頭偏向一側，頭托固定，取病灶側額顳頂部大問號形頭皮切口，切口下端距耳屏前1.0cm直抵顴弓，掀起皮瓣，分離顳肌做額顳頂部游離骨瓣，骨窗大小10.0 cm×12.0cm，骨窗要求足夠大、足夠低，分別露出前顱底及中顱窩，必要時可咬除部分顴弓，上緣距上矢狀竇2.5cm左右，以防腦組織及靜脈回流在骨窗緣受到嵌頓；骨窗周邊硬腦膜懸吊，以防出現硬膜外血腫；弧形或放射狀剪開硬腦膜，可見水腫的腦組織腫脹，腦回變寬，顏色灰白，搏動差；充分減壓，不切除額極或顳極的腦組織，定位穿刺抽出基底節區的殘留血腫，血腫量較小者無需穿刺，用帶血管蒂的顳肌瓣帖附在腦表面，肌緣與硬腦膜減張縫合，去除骨瓣減壓。放置皮瓣下引流管，分層縫合皮下及頭皮全層。

2 結果

術后患者腦水腫均得到一定程度的緩解，35例術中穿刺抽出部分血腫，無血腫增多病例，血腫較少者腦水腫消退較快。3例1周后死于腦出血后腦梗死，7例2個月后死于多器官功能衰竭，40例恢復較好，其中28例生活能自理，余12例生活需要幫助。

3 討論

近年來隨著居民生活水平的提高，高血壓的發病率不斷上升，高血壓腦出血的發病率也不斷增加，是高血壓最嚴重的并發癥之一，出血部位多位于基底節附近［1］。高血壓腦出血是現代醫學和社會共同關注的多發病、危重癥和難治病，死殘率極高。一般認為其發病機制與下列因素有關：（1）過高的血壓使腦中小動脈形成微動脈瘤或粟粒狀動脈瘤，在血壓急劇波動時極易出血，基底節區豆紋動脈由于多以銳角發出分支，更易受到動脈血流沖擊而形成動脈瘤；（2）過高的血壓可引起腦中小動脈發生痙攣，因此造成中小動脈的遠端發生腦組織缺氧，甚至壞死，由此發生點狀出血和腦水腫；（3）和其他組織器官的動脈相比，腦動脈的外膜和中層在結構上更薄弱，因此更易發生出血；（4）高血壓可加重、加速或引起腦小動脈玻璃樣變或纖維素樣壞死，促使這種有病變的小動脈內膜破裂形成夾層動脈瘤，繼而破裂出血；（5）腦內靜脈循環障礙和靜脈破裂也與腦出血有關［2］。

高血壓腦出血的臨床治療大都依據出血量及患者意識水平確定治療方案，一般情況下，出血量≤30mL或患者意識未出現昏迷時多采用內科保守治療方案。臨床工作中我們發現，部分患者腦內血腫逐步引起較為廣泛的腦水腫，中線結構移位，患者臨床癥狀加重，多出現在發病后1～2周內，應用常規脫水降顱壓藥物效果較差，考慮主要原因可能是由于血腫對腦組織的壓迫時間較長，血腫降解過程中毒性物質的吸收可繼發較大面積的腦水腫甚至深部重要結構的腦梗死，神經組織受擠損傷較明顯，會導致患者遺留嚴重的神經功能缺損癥狀，甚至危及生命，病情加重后患者易出現肺部感染、消化道出血、肢體血栓等并發癥，導致病死率也較高，所以適時的外科手術干預是必要的，在血腫吸收過程中患者意識障礙或神經功能障礙進行性加重，瞳孔發生變化，影像資料檢查提示中線結構移位加重者，要考慮盡早手術治療［3］。

隨著CT成像技術的不斷進步，對血腫位置的精準定位和出血量數據的獲得，為術中精確穿刺抽吸血腫打下了良好的技術保證。術中由于去除骨瓣較大，開放了顱腔容積，減壓充分，顱內壓緩解明顯，可有效避免膨出的腦組織血管在骨窗邊緣發生嵌頓，改善腦血液循環，增加腦灌注壓和血管分支血供，改善水腫區腦組織血流，避免了腦組織的進一步缺血、軟化及壞死，糾正腦移位［4］；術中穿刺抽取血腫，減少了血腫殘留量，改善腦脊液循環，降低了術后腦積水的發生率；同時也可減少血腫在吸收過程中所產生的毒性反應，明顯緩解腦細胞水腫，減輕顱內壓，可有效保持顱內腦組織的血供，顯著降低死殘率，改善患者預后［5］。血腫被清除后，受血腫壓迫的周圍腦組織壓力得到了釋放，也減輕了神經功能缺損癥狀的嚴重程度和持續時間，從而有利于神經功能的恢復，改善了患者的預后，降低了致殘率和病死率。值得注意的是術中要精細穿刺、避免反復穿刺抽吸、盡量避免血管特別是引流靜脈損傷、盡量保護腦組織結構和功能的完整等方法有助于避免術后腦水腫加重。近年來國內外學者利用術中B超定位技術確定血腫的精確位置及范圍，有助于減少術中出血及減輕術后腦水腫的發生［6］。也有術者認為術后聯合亞低溫治療能有效預防中樞性高熱、降低顱內壓和減輕腦水腫［7］。術后1周待應激性潰瘍危險因素緩解后及時行高壓氧治療，能有效防治腦水腫［8］。

綜上，標準大骨瓣減壓術能有效緩解高血壓腦殼核出血所致的繼發性大面積腦水腫，緩解顱高壓狀態，預防腦疝形成，改善預后，值得臨床應用。

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［3］ 楊建軍，王玉峰，司東明，等.去骨瓣減壓、顳肌瓣大腦表面貼敷術治療大面積腦梗塞致腦疝的體會［J］.中華神經外科雜志，2003，19（4）：318.

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［5］ 陳東亮.高血壓腦出血手術治療的進展［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（6）：379－381

［6］ 張俊義，王建軍，李玉峰，等.術中B超輔助下顱內病變切除［J］.中華神經外科雜志，2009，25（11）：1 036－1 038.

［7］ 孟慶海，竇以河，孟承東，等.亞低溫聯合經側裂手術治療高血壓腦出血的臨床觀察［J］.中華神經外科雜志，2007，23（4）：299－300.

［8］ 李曉衛，孫昭勝，葉艷巧，等.高血壓腦出血術后高壓氧治療時機分析［J］.中華神經外科雜志，2008，24（6）：438.

（收稿2015－03－17）

Surgical treatment of large－area brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage

Liu Yongsheng，Shen Mingfeng，Guo Shikun
Department of Neurosurgery，the First People＇s Hospital of Shangqiu，Shangqiu476005，China

Objective To explore the operation effect on large－area brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage.Methods All of 50cases with massive brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage were treated with the standardized mage－bone flap craniectomy.Then we punctured the part of hematoma，employed endocranium enlarged－suture，and removed bone flap.Additionally，we performed postoperative routine medications to control blood pressure and carry out conventional dehydration.Results Three cases died of cerebral infarction following cerebral hemorrhage after a week，7cases died of multiple organ failure after 2months，40cases recovered satisfactorily，including 28cured cases who could take care of themselves and 12cases who needed help.Conclusion The standardized mage－bone flap craniectomy can effectively alleviate the secondary large－area cerebral edema caused by hypertensive putamen hemorrhage，can relieve the intracranial hypertension，and can prevent hernia formation with improved prognosis，which should be considered as an effective method in clinic.

Hypertensive putamen hemorrhage；Brain edema；Craniotomy operation

R743.34

A

1673－5110（2015）24－0019－02