類風濕性關節炎診療中超聲應用研究進展

駱丹越 劉 天

類風濕性關節炎診療中超聲應用研究進展

駱丹越 劉 天

類風濕關節炎；診斷；超聲

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性小關節炎為臨床特征的慢性、系統性、自身免疫性疾病。該病全球患病率為0.5%~1%，主要發病于35~50歲，若未及時診治，病情將逐漸加重發展，導致多個關節疼痛、腫脹、損壞甚至最終致殘致死。因此，早期診斷、適當治療對于降低患者致殘率并提高其生命質量尤為重要。類風濕關節炎的診斷通常依賴于體格檢查、免疫學指標及常規X線攝影。最新的美國風濕學會/歐洲抗風濕聯盟學院（american college of rheumatology/european league against rheumatism，ACR/EULAR）類風濕關節炎分類標準則建議磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及超聲檢查（ultrasound，US）可作為更敏感的輔助檢查以進一步明確病情變化[1]。其中，超聲檢查不僅具有簡單、快捷、無輻射、相對廉價等優點，還能動態觀察軟組織病變。在檢查類風濕關節炎方面，超聲檢查的可靠性、有效性及敏感性也被廣泛認可。本文就超聲在類風濕關節炎的具體應用（主要包括協助診斷、指導治療、監測疾病活動度及評估預后等幾個方面）做一綜述。

1 超聲對類風濕關節炎病變的評價

1.1 關節內炎性病變

1.1.1 滑膜炎 類風濕關節炎的基本病理改變是滑膜炎，其具體炎癥表現為滑膜積液、滑膜肥大及血管翳形成。參照風濕病臨床試驗結果指標（outcome measures in rheumatology clinical trials，OMERACT）的診斷標準，滑膜積液在超聲聲像圖中表現為關節內組織呈液性暗區，探頭加壓可變形，彩色多普勒血流顯像（CDFI）未顯示彩色血流信號；滑膜肥大的超聲表現為關節腔液性暗區內呈絨毛狀或結節狀的中等或低回聲結構，實時超聲掃查可見絨毛或結節在暗區內飄動，同時彩色多普勒血流顯像（CDFI）可顯示彩色血流信號；血管翳形成作為類風濕性關節炎的標志性損害，則可通過彩色多普勒血流顯像及多普勒能量圖（power Doppler，PD）技術顯示滑膜組織中的血流分布情況，對于監測疾病的活動度及侵蝕性損害的進展具有重要價值[2]。目前公認的半定量評分系統就是通過檢測以上三個變量，分別設定0~3的分數等級（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度）來具體評估類風濕關節炎患者的關節內炎癥情況及疾病活動度[3]。最新的研究證實超聲界定的滑膜炎（灰度分數≥2或能量多普勒分數≥1）能使美國風濕學會類風濕關節炎診斷標準的特異性從58.5%提高至93.7%[4]。

1.1.2 腱鞘炎 根據OMERACT的診斷標準，腱鞘炎定義為兩個垂直位面可見腱鞘內增厚組織呈低/無回聲，伴/不伴積液，可有彩色血流信號[2]。類風濕關節炎患者的第二及第四指屈肌及尺側腕伸肌肌腱常受累，極具骨質侵蝕性進展的風險[5-6]。目前對于腱鞘炎炎癥程度的超聲評估主要依賴于相應的半定量評分系統，即通過結合聲像圖圖像及彩色多普勒血流顯像，將病變分為四個分數等級（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度），主要用于評估治療中類風濕關節炎患者的病情變化以便于隨時調整治療方案[7]。

1.1.3 滑囊炎 滑膜囊作為關節周圍的軟組織，其炎癥反應會引起關節明顯疼痛及功能障礙，進而影響患者的生活質量。超聲檢測類風濕關節炎患者滑囊炎的相關研究主要集中于肩部及足部。70%的類風濕關節炎患者均有肩部疼痛及功能損害的癥狀，主要與三角肌下滑囊炎有關。有前瞻性研究[8]發現超聲檢查能準確檢測常規X線顯示陰性的肩部早期損傷。另外，在類風濕關節炎患者中，足部滑囊炎的超聲檢出率高達92.6%，相較于體格檢查23.5%的檢出率更具敏感性[9]。

1.2 關節結構破壞

1.2.1 骨質侵蝕及軟骨損傷 骨質侵蝕是關節損壞的標志，檢測其數量及大小可用于評估類風濕關節炎患者的預后。骨質侵蝕的定義為兩個垂直位面關節內骨表面不連續（皮質斷裂）[2]。2010 ACR/EULAR的類風濕關節炎分類標準中對侵蝕性疾病的進一步定義是骨質侵蝕發生在以下至少三個單獨的關節：①近端指間關節（the proximal interphalangeal joints，PIPj）；②掌指關節（the metacarpophalangeal joints，MCPj）；③腕關節；④跖趾關節（the metatarsophalangeal joints，MTPj）[10]。其中，超聲較易檢測出尺骨莖突、橈側第二個掌指關節以及尺側第五掌指關節等部位的典型侵蝕性病變。超聲在檢測骨侵蝕方面的可靠性及特異性也已受到廣泛認可[11]。超聲不僅具有較高的觀察者間及觀察者內一致性（K值分別為0.75及0.76），還具有可匹敵MRI的高特異性（二者分別為96%及91%）。在檢測軟骨損傷方面，超聲檢查也具有明顯的優勢。相較于只能間接顯示類風濕關節炎患者軟骨損傷的X線攝影，超聲檢查能檢測透明軟骨細微損傷的細節圖像，并具有較高的觀察者間一致性[12-13]。

1.2.2 肌腱斷裂 腱鞘炎反復發作可致肌腱滑膜增生進而使肌腱結構改變甚至斷裂，最終導致關節結構及功能損壞。根據OMERACT的診斷標準，肌腱損傷的定義為肌腱回音結構的亂序（具體表現為因水腫引起的肌腱纖維結構的去同質化），部分撕裂甚至完全斷裂（表現為病灶表面不連續甚至完全消失）[2]。一項研究通過檢查5400個類風濕關節炎患者的肌腱部位發現，肌腱回音結構的亂序、部分撕裂及完全斷裂三者的發生率分別為5.4%、3.3%及0.6%[5]。超聲在評估肌腱方面主要集中在腕伸肌肌腱（以第一及第六為多見）、指屈肌肌腱、踝肌腱及肩部回旋肌肌腱。值得一提的是，第六腕伸肌肌腱斷裂作為類風濕關節炎的特征性病變在常規臨床檢查中常被誤診[6]。因此，超聲檢查對于提示明確的肌腱病理變化具有重要價值。

2 超聲對類風濕關節炎的早期診斷

類風濕的炎癥改變往往先于軟骨和骨質病變數月至數年。一旦出現骨質破壞，病情將難以逆轉。因此，早期及時的診斷對于減慢關節損壞進程、指導治療決策及評估預后至關重要。目前X線攝影仍是臨床上診斷和評估關節損壞的標準影像方法，但它只能對疾病晚期骨質侵蝕的診斷更有價值。超聲檢查可準確評估患者手、腕、膝、足等關節的早期軟組織病變，相較于臨床評估及X線攝影更具明顯優勢[14]。在類風濕關節炎早期，聲像圖表現、彩色多普勒血流顯像、彩色多普勒能量技術及至少一處骨質侵蝕等超聲表現即可提示患者存在持續性的關節炎癥反應[15]。另外，超聲不僅能多角度檢測類風濕關節炎患者不同位面的關節（尤其是指關節）病變，還能比常規X線攝影更早（幾個月甚至幾年）地檢測出侵蝕性改變，其檢出率為后者的6.5倍（該結果也被MRI或CT進一步證實）[12]。

3 超聲對類風濕關節炎治療的指導意義

隨著緩解病情的抗風濕藥物（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）及生物試劑的廣泛應用，及時有效的治療對于緩解患者病情、改善患者生活質量尤為關鍵。超聲檢查對類風濕關節炎治療的指導價值主要體現在監測并評估藥物療效及協助關節內操作等方面。多項研究通過彩色多普勒血流顯像及彩色多普勒能量技術評估腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗劑治療類風濕關節炎的療效，并證實該生物試劑在顯著緩解滑膜炎癥狀的同時還能降低疾病活動度（基線高強度的彩色多普勒血流信號顯著降低）[16-17]。關節腔注射藥物（最常用的是糖皮質激素）常用于治療單關節累及的類風濕關節炎患者，并能有效而快速地控制炎癥狀態。超聲檢查不僅能通過測量積液的大小協助指導關節內穿刺，還能監測關節腔注射治療后的療效[18]。

4 超聲對類風濕關節炎的活動度監測及預后評估

目前臨床上常根據類風濕關節炎患者的體格檢查及實驗室指標來評估疾病活動度繼而評定臨床緩解期。然而，20%~30%的臨床緩解期患者的X線檢查結果仍提示進展性病變，另外主觀性強、可操作性低等因素也限制該評估方法的普及應用[19]。一般而言，超聲聲像圖檢測到的滑膜炎提示病變的持續性，彩色血流多普勒顯像則提示存在活動性的炎癥反應。因此，滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信號（+）常提示活動性關節炎的存在，并預示一年內骨質侵蝕的進展；滑膜肥厚（-）伴彩色多普勒血流信號（-）提示無活動性關節炎；滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信號（-）/滑膜肥厚（-）伴彩色多普勒血流信號（+）則提示存在一定的病理性改變[16]。另外，在相同炎癥活動度的前提下對于不同治療方案的類風濕關節炎緩解期患者，滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信號（+）能提示不同的預后結果，即DMARDs治療的患者存在一年后侵蝕性進展風險，而TNF拮抗劑治療的患者病情極少進展。另外，超聲還能發現臨床緩解期患者中的亞臨床滑膜炎，后者被認為是類風濕關節炎進展和復發的標志，可迅速發展為骨質侵蝕及關節腔狹窄等。一項前瞻性研究通過研究106個類風濕關節炎患者發現彩色多普勒血流信號（+）可以預測6個月內的疾病復發率（od值為12.8，P＜0.05）[20]。另一項研究也證實類風濕關節炎患者MCP關節的三項超聲基線指標（彩色多普勒血流顯像陽性、滑膜肥大及多普勒分數）分別與其12個月內的X線檢查提示的疾病進展呈正相關（od值分別為12.2、2.3及4.0）[21]。

5 展望

綜上所述，相較于臨床評估及常規X線攝影，超聲檢查在檢測炎癥反應和侵蝕性病變的敏感性方面具有明顯優勢。目前超聲檢查在類風濕關節炎中的廣泛應用仍受制于關節部位條件、機器質量以及操作者經驗不一等因素。也沒有公認的類風濕關節炎相關的超聲評分系統[22]。因此，大規模前瞻性試驗需進一步證實超聲檢查在檢測類風濕關節炎病變及相應臨床意義的特異性，并制定標準的評分系統（具體涉及目標關節及具體數目等問題），從而討論超聲檢查能否成為類風濕關節炎早期診斷的一個重要替代工具[22]。另外，隨著超聲探測技術的不斷發展，超聲造影被認為能更敏感地顯示關節炎癥反應時的異常血管生成，并能通過分析時間-強度曲線定量準確地評估炎癥反應。相較于二維超聲更可靠的三維超聲技術及融合成像也尚在前期研究中[12]。相信隨著超聲技術的革新和標準評分系統的完善，超聲檢查將會越來越廣泛地應用于類風濕關節炎的診斷、治療及評估等診療過程中。

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（收稿：2015-05-17 修回：2015-05-28）

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