理脾法治療糖尿病胃輕癱初探

齊方洲柴可夫

·學(xué)術(shù)探討·

理脾法治療糖尿病胃輕癱初探

齊方洲1柴可夫2

糖尿病胃輕癱；理脾法；臨床應(yīng)用

糖尿病胃輕癱（diabetes gastroparesis，DGP）是糖尿病常見(jiàn)的一種慢性消化道并發(fā)癥，病因主要有胃蠕動(dòng)節(jié)律紊亂、胃動(dòng)力下降、胃排空延遲等。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，有50%以上的糖尿病患者伴有胃輕癱，常以2型糖尿病患者為多見(jiàn)。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有早飽、餐后上腹飽脹不適、上腹痛、噯氣、惡心、嘔吐、大便異常甚至胃石形成等。DGP不僅給患者造成痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，而且影響口服藥物的吸收，引起血糖波動(dòng)，影響臨床治療[2]。目前中醫(yī)對(duì)該病無(wú)統(tǒng)一病名，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)可歸為“痞證”的范疇。本文對(duì)“理脾”法在糖尿病胃輕癱中的臨床應(yīng)用作初步探討。

1 脾失健運(yùn)是根本病機(jī)

1.1 脾虛是發(fā)病基礎(chǔ) 糖尿病胃輕癱是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，故其病機(jī)與原發(fā)病的發(fā)病機(jī)理有著根本的聯(lián)系。《靈樞·本臟》載：“脾脆，善病消渴”。近代醫(yī)家張錫純也認(rèn)為“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”。筆者研究認(rèn)為，中醫(yī)脾的功能包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾、胰的功能，從新的角度驗(yàn)證中醫(yī)概念的脾與糖尿病的發(fā)生發(fā)展確實(shí)存在密切聯(lián)系[3]。

1.2 脾胃升降失權(quán)是關(guān)鍵病因 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行。”脾胃共位于中焦，脾主升清，胃主降濁，斡旋中焦氣機(jī)之升降。清代醫(yī)家黃元御曾曰：“中氣在太陰、陽(yáng)明之間，和平無(wú)虧，則陰不偏盛而陽(yáng)不偏衰，燥不偏虛而濕不偏長(zhǎng)，故脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)，升降無(wú)阻。中氣虛損，陰旺濕滋，堙郁不運(yùn)，則脾不上升而清氣常陷，胃不下降而濁氣常逆，自然之理也。”故脾不升清，則五谷難化精微，食停難化，出現(xiàn)早飽、脘腹痞悶甚至腹瀉；胃失和降，濁氣上逆，則出現(xiàn)惡心、嘔吐等。明·張介賓有論“脾胃有病，自宜治脾”，又《內(nèi)經(jīng)》明言“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，都提示DGP痞滿(mǎn)之證雖屬脾胃同病，但脾虛不運(yùn)才是疾病矛盾的主要方面。

1.3 肝郁腎虛亦致脾運(yùn)失常 久病消渴，情志不暢致肝木怫郁，脾土自困，清濁混淆，痞證乃成。《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)之證，在所不免”，指出肝氣條達(dá)對(duì)維持脾胃生理功能的重要性。

消渴初起，燥熱耗傷腎陰，久病陰損及陽(yáng)可致命門(mén)火衰。正如黃元御在《金匱懸解》中所說(shuō)：“消渴者，厥陰風(fēng)木之病…而木郁風(fēng)動(dòng)之由，全因土濕，土濕之由，全以水寒，水寒者，腎氣之?dāng)∫病！被鸩慌粒嘘?yáng)不振，腐熟水谷之功失常，可致心下痞悶不適。

《雜病源流犀燭·腫脹源流》載“痞滿(mǎn)，脾病也。本由脾氣虛，及氣郁不能行，心下痞塞滿(mǎn)，故有中氣不足，不能運(yùn)化而成者”，明確指出脾虛失運(yùn)是導(dǎo)致痞滿(mǎn)的主要原因。梁幼雅等[4]在研究DGP中醫(yī)證候特點(diǎn)及其與胃排空障礙的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，DGP的脾虛兼證型占84.9%。可見(jiàn)，DGP的根本病機(jī)在于脾失健運(yùn)。

2 對(duì)“理脾”法的認(rèn)識(shí)

“理”為形聲字，即“玉之里”，本義為“玉石內(nèi)部的紋路”。后《說(shuō)文解字》釋曰：“理，治玉也。順玉之文而剖析之。”即引申為“順著事物的內(nèi)部道理做事”之義。“理脾”者，即采用不同方法順從脾臟生理特性，最終達(dá)到恢復(fù)脾臟的生理功能的意思。筆者認(rèn)為不論醒脾、泄脾、運(yùn)脾，還是補(bǔ)脾、助脾、健脾，抑或通過(guò)調(diào)和五臟陰陽(yáng)氣血，如調(diào)補(bǔ)脾胃、調(diào)和肝脾、溫補(bǔ)脾腎等，從而讓脾運(yùn)恢復(fù)正常的治法都可以稱(chēng)作“理脾”。

3 理脾法在治療糖尿病胃輕癱中的具體應(yīng)用

脾與DGP有密切聯(lián)系，脾失健運(yùn)則臟腑氣血陰陽(yáng)不調(diào)，釀生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，后者又加劇脾虛的進(jìn)程，終成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證。理脾者，首當(dāng)祛邪，并調(diào)理臟腑關(guān)系，再者健脾扶正。前者治法包括祛濕醒脾、消食運(yùn)脾、消痞助脾、調(diào)和肝脾，后者治法包括益脾養(yǎng)胃、溫補(bǔ)脾腎。具體茲述如下。

3.1 祛濕醒脾法 此法適于脾虛濕困證。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，居中州而主運(yùn)化。濕邪易礙中焦氣機(jī)，引起胃腸蠕動(dòng)功能減弱，胃排空延遲。臨床表現(xiàn)多為脘腹脹滿(mǎn)、食欲不振、口淡無(wú)味或伴口臭，大便黏滯，舌苔白厚膩。治法采用苦溫燥濕、芳香化濕、淡滲利濕相結(jié)合，方選平胃散加藿香、佩蘭、砂仁、生薏苡仁、茯苓。蒼術(shù)苦溫燥濕，厚樸、陳皮行氣消積，除滿(mǎn)化濕，藿香、佩蘭、砂仁芳香勝濕辟穢、醒脾快胃。薏苡仁、茯苓淡滲利濕、補(bǔ)脾益氣。諸藥相合，同歸脾經(jīng)，共奏除濕和中之功，濕除則氣行，脾運(yùn)得復(fù)，胃亦平矣。周勁剛[5]用芳香化濕湯（藿香、佩蘭、白豆蔻、蒼術(shù)、陳皮、法半夏）加減治療DGP 33例，總有效率達(dá)96.9%。

3.2 消食運(yùn)脾法 此法用于飲食停滯，脾運(yùn)不利證。《素問(wèn)·奇病論》曰：“有病口甘者，病名為何……此名脾癉…此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴。”因人喜食甘肥，脾胃運(yùn)化不及，宿食易停滯中脘，阻礙氣機(jī)。臨床表現(xiàn)為胸脘痞滿(mǎn)，腹脹時(shí)痛，不欲飲食，噯腐吞酸，或嘔吐泄瀉，舌苔厚膩或黃，脈滑實(shí)。治以消食導(dǎo)滯，運(yùn)脾和胃，方用保和丸。李桂珍等[6]用保和丸聯(lián)合莫沙必利治療糖尿病胃輕癱，總有效率92.1%，與單純使用莫沙必利總有效率75.8%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 消痞助脾法 此法適于中焦寒熱錯(cuò)雜、升降失常證。由于脾胃虛弱，無(wú)力升清降濁，水谷運(yùn)化失常，痰濁之邪壅滯化熱，成寒熱錯(cuò)雜痰氣痞證。臨床表現(xiàn)多為心下痞滿(mǎn)、干嘔、腸鳴下利，苔膩微黃。治以辛開(kāi)苦降之法，方用半夏瀉心湯，寒熱并調(diào)，補(bǔ)瀉兼施，則中焦升降復(fù)常，痞滿(mǎn)、干嘔等癥自除。楊慶玲等[7]用半夏瀉心湯治療DGP 25例，總有效率達(dá)88%，療效滿(mǎn)意。李媛[8]將DGP患者42例隨機(jī)分為治療組22例和對(duì)照組20例，治療組用半夏瀉心湯加味（制半夏、黃芩、黨參、干姜、黃連、甘草、大棗），對(duì)照組用西沙必利。結(jié)果總有效率治療組86.36%，對(duì)照組66.67%。3.4 疏肝健脾法 此法適于肝脾不和證。消渴日久，陰血虧耗，肝木失養(yǎng)，或情志不舒，憂(yōu)傷郁悶，肝失條達(dá)；又久病脾虛，肝木橫逆于土而引起肝脾不和。臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿(mǎn)，噯氣反酸，苔薄脈弦。治以疏肝健脾，方選柴胡疏肝散合異功散。楊潔等[9]用疏肝健脾通絡(luò)方，藥用：薏苡仁、葛根、枳實(shí)、白術(shù)、茯苓、桔梗、柴胡、白芍、砂仁、木香、黨參、丹參、半夏、吳茱萸、甘草、蜈蚣（研末沖服），治療DGP30例，總有效率達(dá)90.00%。方廣惠[10]用健脾疏肝和胃湯治療52例，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、香櫞、旋覆花、砂仁、沙參、生地黃、柴胡、白芍，結(jié)果總有效率90.13%。

3.5 益脾養(yǎng)胃法 此法適于脾胃氣陰兩虛證。因久病消渴，耗傷氣陰，胃陰虧虛則受納不行，脾氣虧虛則推動(dòng)乏力。臨床證見(jiàn)胃脘部脹滿(mǎn)，納差，倦怠乏力，舌淡苔薄少，脈細(xì)弱。治以益氣養(yǎng)陰，方選慎柔養(yǎng)真湯，由四君子湯、生脈散加減而成，甘淡平和，補(bǔ)而不燥，滋而不膩。黃榮春等[11]用慎柔養(yǎng)真湯加味（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、白芍、蓮子肉、山藥、五味子、麥冬、黃芪、丹參、石斛）治療DGP22例，取得良好療效，總有效率90.9%。任敬麗[12]將60例分為兩組，治療組30例用黃芪、山藥、蒼術(shù)、黃精、生地黃、玄參、五味子、山茱萸、神曲、雞內(nèi)金、山楂、陳皮、竹茹、葛根、丹參，對(duì)照組30例口服多潘立酮。結(jié)果總有效率治療組90%，對(duì)照組70%。

3.6 溫補(bǔ)脾腎法 此法適于腎陽(yáng)式微，火不生土證。臨床表現(xiàn)為納差腹脹，完谷不化，四肢不溫，腰膝酸軟，神疲多寐，小便清長(zhǎng)，大便稀，甚則腹瀉，舌淡胖嫩，苔白水滑，脈沉弱。方用理中丸合右歸丸以后天補(bǔ)先天，溫補(bǔ)脾腎，逐漸恢復(fù)脾土腐熟水谷之功。榮仔萍等[13]溫補(bǔ)脾腎法（方用煨白術(shù)20g，補(bǔ)骨脂12g，干姜3g，黨參、煨葛根各15g，吳茱萸9g，訶子肉10g）治療糖尿病胃腸病變脾腎陽(yáng)虛型23例，總有效率91.30%。

4 結(jié)語(yǔ)

DGP的根本病機(jī)為脾失健運(yùn)，治法上如一味以檳榔、厚樸、枳實(shí)、青皮等行氣破氣之品除脹消痞，或應(yīng)用西藥嗎丁啉、莫沙必利等促動(dòng)力劑，臨床療效不甚理想，甚者可能加重病情。我們從恢復(fù)脾胃的生理功能為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合臨床采用上述六種理脾法進(jìn)行辨證治療，臨床療效良好。正如喻嘉言所云：“理脾則百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起。”需要指出的是，DGP往往發(fā)生在病程較長(zhǎng)的糖尿病患者中，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”。因此，DGP患者脾胃之絡(luò)亦必有瘀血痹阻。在治療該病的全程中都應(yīng)加1至2味活血通絡(luò)之品，常用有莪術(shù)、丹參、旋覆花、九香蟲(chóng)、赤芍、王不留行等，這樣更有利于病情的恢復(fù)。

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（收稿：2015-03-12 修回：2015-06-26）

1浙江省寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科（寧波 315010）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）

柴可夫，Tel：13588111461