重型顱腦損傷早期氣管切開臨床觀察

包新月

重型顱腦損傷早期氣管切開臨床觀察

包新月

重型顱腦損傷；早期氣管切開術；臨床觀察

重型顱腦損傷（severe traum atic brain injury，STBI）是臨床常見病，由于其病程長、并發癥多、致死率高等特點被醫學界廣泛關注[1]。該類患者常伴有急性呼吸功能障礙，易發展成為呼吸衰竭，甚至成為致死因素。為保證呼吸道通暢，改善通氣，防止窒息，應早期行氣管切開[2]，但行氣管切開的“最佳”時機尚未形成統一意見。因此，本研究對本院2009年1月—2014年1月收治的108例重型顱腦損傷氣管切開患者作一回顧性分析，探討不同氣管切開時機對STBI預后的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2014年1月期間本院收治重型顱腦損傷行氣管切開術的患者108例，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評分均為3～8分，并經頭顱CT檢查證實。其中男105例，女3例；年齡13～80歲，平均（35.72±6.85）歲。將24h內行氣管切開術患者設為早切組，24h后選擇氣管切開術患者設為晚切組，各54例。兩組性別、年齡、病情及血氣指標等比較均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 氣管切開術步驟：①采取仰臥位，肩下置入小枕，頭部后仰，局部麻醉。②用血管鉗順著中線位置將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌進行分離，將氣管暴露于外。③在第2～4氣管環位置，以尖刀片從下至上切開2個氣管環，注意刀尖不可過深入。④使用彎鉗將氣管的切口位置撐開，把攜帶管芯的套管插入到氣管中，在外管進入后，需及時將管芯取出，并放置內管。⑤將氣管套管帶有的帶子系到頸部，并將其打成死結牢牢固定，使用開口紗布放置在傷口和套管中間。

1.3 觀察指標 ①兩組治愈率及機械通氣時間；②不良反應，包括肺部感染、低氧血癥、皮下氣腫等。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治愈率比較 早切組54例中，治愈47例，死亡7例，治愈率87.0%；晚切組54例中，治愈38例，死亡16例，治愈率70.4%。早切組治愈率明顯高于晚切組，差異有統計學意義（χ2=4.475，P<0.05）。

2.2 兩組機械通氣時間比較 早切組平均通氣時間（10.54±1.21）天，晚切組平均通氣時間（19.71±2.38）天。早切組平均通氣時間明顯少于晚切組，差異有統計學意義（t=1.66，P<0.05）。

2.3 兩組肺部感染發生率比較 早切組54例，肺部感染5例，感染率9.3%；晚切組54例，肺部感染13例，感染率24.1%，早切組感染率明顯低于晚切組，差異有統計學意義（t=4.09，P<0.05）。

2.4 兩組低氧血癥發生率比較 早切組54例中發生低氧血癥3例，低氧血癥發生率5.6%；晚切組54例中發生低氧血癥10例，低氧血癥發生率18.5%；早切組低氧血癥發生率明顯低于晚切組，差異有統計學意義（t=4.29，P<0.05）

2.5 兩組皮下氣腫發生率比較 早切組54例中出現皮下氣腫5例，皮下氣腫發生率9.3%；晚切組54例中出現皮下氣腫13例，皮下氣腫發生率24.1%；早切組皮下氣腫發生率明顯低于晚切組，差異有統計學意義（t=4.27，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內出血，昏迷6h以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯的神經系統陽性體征和生命體征改變，GCS評分≤7分。患者常因吞咽、咳嗽反射減弱或消失，氣道分泌物排出困難以及嘔吐物或胃內容物返流誤吸，導致氣道受阻，引起缺氧，加重腦水腫甚至窒息死亡[3]。因此，經氣管切開建立人工氣道，保持呼吸道通暢，是臨床搶救和治療重型顱腦損傷患者的一項重要手段，但是氣管切開時機尚未形成統一的意見[4]。

肺部感染、低氧血癥是顱腦損傷患者最常見的并發癥。肺部感染的發生率與顱腦損傷的嚴重程度呈正相關，顱腦損傷越重，肺部感染的發病率越高。肺部感染易引起低氧血癥，而低氧血癥可導致多器官功能衰竭及引發中樞神經功能衰竭，后者又將加重肺部感染。頸部皮下氣腫是氣管切開手術時的一個副反應，常和患者自身免疫和機體恢復能力有關。

本研究結果顯示，早切組治愈率明顯高于晚切組，且早切組住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。早切組肺部感染、低氧血癥、皮下氣腫發生率均少于晚切組，與國內外諸多研究的結果類似[5-6]。

綜上所述，早期行氣管切開，保持呼吸道通暢，不僅可以提高重型顱腦損傷患者的治愈率，還可以減少肺部感染、低氧血癥及皮下氣腫等不良反應的發生，對改善重型顱腦損傷患者預后有極其重要而積極的意義。

［1］甘衛剛，唐嗣泉，嚴達忠.氣管切開術在72例重型顱腦損傷患者治療中的應用與療效觀察［J］.吉林醫學，2013，34（9）：1705-1705.

［2］戴春梅.重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理體會［J］.黑龍江醫學，2013，37（3）：191-192.

［3］劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術后的護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（18）：9-11.

［4］Wang F，Wu YP，Bo LL，et al.The timing of tracheotomy in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation：a systematic review and meta-analysis of ran-domized controlled trials［J］.Chest，2011，140（4）：1456-1465.

［5］徐洪斌.重型顱腦損傷患者氣管切開的時機選擇［J］.中國實用醫藥，2010，5（35）：41-42.

［6］Terragni PP，Antonelli M，Fumagalli R，et al.Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2010，303（15）：1483-1489.

（收稿：2015-03-21 修回：2015-05-28）

浙江省武義縣第一人民醫院ICU（武義 321200）