數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損98例臨床分析

陸業(yè)平 趙文旭 毛 勝 尹璋星 廖黎慶 彭一鵬

湖北潛江市中心醫(yī)院 潛江 433100

顱骨缺損綜合征常發(fā)生在去骨瓣、骨切除減壓術(shù)及開(kāi)放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)后，少數(shù)發(fā)生在顱骨骨髓炎手術(shù)后。顱骨缺損是顱腦損傷后的一種最常見(jiàn)并發(fā)癥，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科最常見(jiàn)手術(shù)之一，修補(bǔ)材料不斷改進(jìn)和完善，尤其是數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。我院神經(jīng)外科2007-01-2014-01對(duì)98例外傷性顱骨缺損患者應(yīng)用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，男63例，女35例；年齡9～72歲。缺損主要位于：額顳頂58例，顳頂25例，額部15例。缺損面積3.0cm×3.0cm～14.0cm×13.0cm。有頭痛、頭昏，局部不適等顱骨缺損綜合征表現(xiàn)35例，偏癱5例，失語(yǔ)5例，癲閑3例。修補(bǔ)手術(shù)距受傷時(shí)間6周～1a。

1.2 修補(bǔ)材料 全部采用上海博納公司提供的Osteomed數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)，鈦釘（美國(guó)Osteomed Cowporation生產(chǎn)）及配套專用剪刀、螺絲刀。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前先行2mm層厚CT平掃，根據(jù)頭顱CT各參數(shù)徑三維軟件及配套設(shè)備，塑成大于骨窗邊緣0.5～1.0cm，外形與健側(cè)顱骨完全一致的鈦網(wǎng)。采用全麻醉，沿原切口外緣切開(kāi)頭皮，分離皮瓣，充分暴露骨窗緣，采用外覆蓋法將已數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)固定于骨窗緣。術(shù)中徹底止血，反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)野，術(shù)后頭皮下常規(guī)置引流管引流，分層縫合頭皮，24h后拔除頭部引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后均隨訪6個(gè)月～2a。外觀滿意，健側(cè)對(duì)稱，顳部飽滿，咀嚼無(wú)疼痛；觸摸顱骨植片穩(wěn)定，無(wú)松動(dòng)，隆起及內(nèi)陷，毛發(fā)生長(zhǎng)良好；無(wú)皮下積液及感染。98例患者中明顯減輕58例，消失40例；偏癱8例中5例明顯改善，3例好轉(zhuǎn)。5例失語(yǔ)患者中4例明顯改善，1例較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 顱骨缺損的適應(yīng)證 目前公認(rèn)的手術(shù)指征［1］為：（1）顱骨缺損直徑＞3.0cm者；（2）缺損部位有礙美觀；（3）引起長(zhǎng)期頭痛、頭暈等癥狀難以緩解者；（4）腦膜-腦瘢痕形成伴癲癇者；（5）嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響工作與生活者。本組顱骨缺損均在3.0cm×3.0cm以上，均適于上述手術(shù)指征。

3.2 顱骨缺損修補(bǔ)的時(shí)機(jī) 顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)應(yīng)視患者的全身和局部情況及修補(bǔ)材料而定，顱骨缺損應(yīng)在切口愈合后，顱內(nèi)壓正常，減壓窗張力不高、病情已穩(wěn)定后盡早實(shí)施顱骨修補(bǔ)重建術(shù)，在第1次手術(shù)后6周左右為宜［2］。但頭部傷口感染者，必須將傷口完全治愈半年后，再行修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)時(shí)間不宜過(guò)遲，最好不超過(guò)1a。顱骨修補(bǔ)的時(shí)間亦不應(yīng)過(guò)早，對(duì)于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道的早期顱骨修補(bǔ)的觀點(diǎn)［3-5］，筆者認(rèn)為值得商榷。

3.3 修補(bǔ)的材料 目前，修補(bǔ)材料有自體組織和異體材料兩種。自體組織指患者自身的肋骨、髂骨或顱骨。組織反應(yīng)小，需在供骨區(qū)和植骨區(qū)兩處手術(shù)，增加患者痛苦而且整形效果較差，現(xiàn)已少用。異體材料主要有：（1）有機(jī)玻璃：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：其具有堅(jiān)韌、可塑、不導(dǎo)電、無(wú)毒、強(qiáng)度大、不導(dǎo)熱及透X線等優(yōu)點(diǎn)，方便易行，但對(duì)復(fù)雜部位缺損塑形困難，對(duì)眼眶、鼻根等效果不佳，同時(shí)有易老化、抗沖壓強(qiáng)度差、排斥反應(yīng)重、頭皮下積液等缺點(diǎn)，臨床已很少使用。（2）硅橡膠：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：其具有組織相容性好，消毒、裁剪、固定方便，不影響CT或MRI掃描檢查，隔熱、絕緣，外形滿意，可承受一定沖擊力，缺點(diǎn)是不易塑形，固定欠牢靠，術(shù)后易頭皮下積液，鐵網(wǎng)應(yīng)用后逐漸減少。（3）數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)及鈦網(wǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①比重輕、強(qiáng)度大、化學(xué)性能穩(wěn)定、不老化、無(wú)毒性、無(wú)炎性、無(wú)過(guò)敏性、無(wú)磁性、無(wú)致癌性、容易塑形、鈦導(dǎo)熱、導(dǎo)電性均接近人體；②有較強(qiáng)的抗壓性能，排斥反應(yīng)少，組織相容性好［6］，對(duì)MRI及CT、ECG等檢查無(wú)影響［7］；③堅(jiān)固且易固定，鈦釘呈螺旋狀楔入骨皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)，通過(guò)生物力學(xué)原理使顱骨材料的貼合力大大增強(qiáng)；④數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)能夠排除顳機(jī)和顱骨生理曲度變化過(guò)大的干擾，生理解剖形態(tài)匹配良好，能夠大大縮減手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

目前認(rèn)為理想的顱骨修補(bǔ)材料［8］應(yīng)是：（1）無(wú)細(xì)胞毒性；（2）無(wú)或低免疫原性；（3）可生物降解并在一定時(shí)間內(nèi)可被自體新生骨取代；（4）可任意塑形；（5）具有足夠的強(qiáng)度和韌性；（6）無(wú)磁性；（7）能在機(jī)體內(nèi)固化成形；（8）較易制備和推廣應(yīng)用；（9）便于CT或MRI掃描檢查。

3.4 修補(bǔ)方法 覆蓋法：將稍大于顱骨缺損的數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)直接覆蓋在缺損區(qū)周邊正常顱骨上，用多個(gè)鈦釘固定在缺損區(qū)周邊正常顱骨上。筆者通過(guò)98例數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用具體優(yōu)點(diǎn)如下：（1）整形美容：數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)是根據(jù)健側(cè)顱骨的三維數(shù)據(jù)，將平板鈦網(wǎng)塑成大于骨窗緣0.5～1.0cm，外形與健側(cè)顱骨完全一致，達(dá)到顱骨生理解剖修復(fù)，對(duì)稱美觀，特別是額、眶上緣、顳窩處顱骨缺損；（2）減少并發(fā)癥：由于數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)是一種顱骨生理解剖修復(fù)，避免局部凹凸不平，產(chǎn)生局部疼痛、麻木感、頭發(fā)不長(zhǎng)，嚴(yán)重者局部頭皮感染壞死，避免造成局部腔隙皮下積液；（3）數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)具有更強(qiáng)的抗壓性和不變形性：避免顳肌運(yùn)動(dòng)與中顱窩底無(wú)法完全修復(fù)的鈦網(wǎng)緣發(fā)生摩擦而產(chǎn)生疼痛，避免局部張力高，修復(fù)后發(fā)生松動(dòng)，同時(shí)避免人工塑形將鈦網(wǎng)楔形剪裁，破壞鈦網(wǎng)的完整性，降低鈦網(wǎng)的強(qiáng)度和穩(wěn)定性；（4）數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)解剖形態(tài)匹配性好，術(shù)中塑形操作便捷，明顯縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（5）若患者顱骨大面積缺損超過(guò)11cm×11cm修補(bǔ)時(shí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)顱骨缺損修補(bǔ)材料的大小和生理弧度［9-10］，絕不能過(guò)分追求生理弧度，而忽視了鐵網(wǎng)反彈凹陷壓迫腦組織的潛在危險(xiǎn)；（6）數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)是一種顱骨生理解剖重建，為顱骨缺損早期修復(fù)提供了更有利的條件。早期修補(bǔ)顱骨缺損不僅有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少或避免顱骨缺損綜合征，而且能減少患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

雖然數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)價(jià)格較昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但顱骨缺損修復(fù)后，不僅完全達(dá)到生理解剖修復(fù)整形美容，而且明顯縮短手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，降低并發(fā)癥。因此作者認(rèn)為數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨缺損修復(fù)術(shù)是目前最理想的治療方法。

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