顱腦外傷合并視神經損傷臨床療效分析

王 偉 魏廣賢河南鹿邑縣人民醫(yī)院 眼科 神經外科 鹿邑 477200

顱腦外傷合并視神經損傷臨床療效分析

王 偉1）魏廣賢2）
河南鹿邑縣人民醫(yī)院 1）眼科 2）神經外科 鹿邑 477200

目的 觀察經顱視神經管減壓術治療外傷性視神經損傷臨床效果。方法 收集我2012-06—2015-01采用經顱視神經管減壓術治療外傷性視神經損傷的患者30例，觀察術后視力恢復情況，評價手術療效。結果 術前14例無光感者術后4例無變化，10例恢復光感，有效率71.4％；術前10例有光感者，術后2例無變化，4例恢復至眼前手動，4例恢復至眼前數指，有效率80％；術前6例眼前手動，術后4例眼前數指，2例視力恢復至0.1，有效率達80％。術后隨訪時間為1個月。結論對于外傷性視神經損傷患者，一旦診斷明確后盡早采用經顱視神經減壓管減壓手術，可有效幫助患者改善視力，具有一定優(yōu)越性。當然手術時機的選擇及術中視神經的充分減壓尤為重要。

視神經損傷；外傷性；減壓術；手術入路

外傷性視神經損傷是顱腦外傷的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占顱腦外傷的0.5％～4.0％［1-2］。隨著顯微技術的不斷發(fā)展，視神經減壓手術在臨床上不斷被應用，視神經減壓術的手術指征包括傷后清醒患者視力驟降或進行性減退、CT提示視神經管骨折或可疑骨折，手術方式分為經顱額下入路、顱外經眶及顱外經鼻內入路三類［3］。本文選擇我院2012-06—2015-01采用經顱視神經管減壓術治療的外傷性視神經損傷患者30例進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男24例，女6例；年齡16 ～65歲，平均35歲。均為交通事故所致的單眼視神經損傷。其中左眼12例，右眼18例。傷后有短時昏迷者10例，無昏迷20例。

1.2 術前檢查 術前傷眼視力檢查無光感者14例，光感10例，眼前手動6例。所有患者術前行頭顱CT和視神經管冠狀位+水平位CT薄層掃描+三維重建，均有視神經管骨折或可疑骨折，合并有腦挫裂傷6例，顱內血腫4例，均無腦脊液鼻漏。術前行視覺誘發(fā)電位（F-VEP）檢查，14例傷眼P波未引出，16例P波潛伏期明顯延遲、波幅降低。

1.3 手術方法 所有患者均于傷后1周內手術，均取發(fā)際內患側冠狀切口開顱，經額硬膜下入路手術，顯微鏡下探查視神經顱內段，沿視神經走行將硬腦膜“+”字切開，并向兩側推開，顯露視神經管的上壁及外側壁，再用高速磨鉆磨除視神經管骨性上壁及部分外側壁，并清除小骨折片，充分顯露視神經不少于1/2周徑，再將視神經鞘膜及總腱環(huán)縱行切開，使視神經充分減壓。為防止術后腦脊液鼻漏等并發(fā)癥的發(fā)生，術中將剪開的硬腦膜用生物黏膠粘合于視神經管內側骨性壁，并采用肌肉片及生物黏膠修補額竇骨折。術后全部患者給予預防性抗生素、激素沖擊、營養(yǎng)神經、血管活性等常規(guī)藥物應用［3］。

1.4 療效評定標準 將視力障礙程度分為5個等級，分別為無光感、光感、眼前手動、眼前數指及視力表測試，術后視力較術前視力進步一個等級及以上判為有效，否則即為無效［3-4］。

2 結果

術后檢查視力情況，術前14例無光感患者，術后4例無變化，10例恢復光感，有效率71.4％；術前10例光感患者，術后2例無變化，4例恢復至眼前手動，4例恢復至眼前數指，有效率80％；術前6例眼前手動，術后4例眼前數指，2例視力恢復至0.1，總有效率達80％。術后隨訪時間為1個月。

3 討論

受傷原因主要為交通事故致額部或額顳部損傷，由于直接暴力造成眶頂或蝶骨等骨折累及視神經管，造成該段視神經挫傷或嵌壓，出現視力、視野障礙，若得不到及時有效的治療最終會導致患者永久失明［5-6］。視神經按解剖學可分為眶內段、視神經管段及顱內段，外傷致任何一段損傷均可使患者出現視力下降甚至失明。其中管內段視神經因可移動空間小、血供特殊、外力承受能力小等解剖因素而最易受損，其發(fā)生機制主要為管內段易受骨折片或出血等壓迫，以及視神經自身的挫傷或斷裂，引起視神經缺血、水腫、壞死等［6-7］。因此早期解除視神經壓迫、消除水腫、改善局部血液循環(huán)對搶救患者視力尤為重要。外傷性視神經損傷的受傷程度、傷后救治時間及治療手段與其療效關系密切。本研究30例外傷性視神經損傷患者均采用經顱視神經管減壓手術，結果顯示術前視力與手術療效有一定關系，總體效果良好，術后無腦脊液鼻漏等并發(fā)癥發(fā)生，通過手術恢復了部分視力，提高了患者的生活質量。研究認為［8］，盡早手術是視力恢復的關鍵，視神經隨著被壓迫時間的延長會發(fā)生蛻變甚至不可逆的壞死，其神經功能恢復的可能性大大降低，1周后手術效果明顯差于1周內手術者。外傷性視神經損傷的臨床診斷并不困難，但其治療方案的選擇目前尚有爭議，保守治療主要是應用糖皮質激素沖擊、改善血管循環(huán)、神經營養(yǎng)及脫水等藥物。研究認為［3-4］，這種單純的藥物治療不能使受壓的視神經得到緩解，視力恢復情況不佳。經顱入路視神經管減壓手術，其視野顯露清楚，減壓充分，較其他手術入路者臨床療效更佳，若合并有顱內血腫者還可一并清除，因此成為目前主要的手術方法。經顱視神經管減壓術對視神經損傷的治療有一定療效，但視力恢復也有賴于術中視神經的充分減壓，有學者提出，為達到充分減壓，術中應打開視神經管全長，除去至少50％的骨壁，全長縱行切開包括總腱環(huán)的鞘膜，嫻熟的手術操作也是臨床醫(yī)師必不可少的。由于神經營養(yǎng)藥物有恢復神經功能的作用，糖皮質激素有抗炎、穩(wěn)定細胞膜、抗脂質過氧化、修復受傷組織等作用，常被用作手術后的輔助治療，總體效果不錯。

總之，對于外傷性視神經損傷患者，一旦診斷明確，明確手術指征后盡早采用經顱視神經減壓管減壓手術，可有效幫助患者改善視力，提高生活質量，手術時機的選擇及術中視神經的充分減壓尤為重要。

［1］薛剛，董海明，姚文剛，等.經顱視神經管減壓術治療外傷性視神經損傷12例分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2013，22（10）：5-6.

［2］張宇強，黃書嵐，徐海濤 .顱腦損傷合并視神經損傷的診治探討（附18例報告）［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，17（20）：21；24.

［3］宋熙文，方署平，江敦清，等.視神經管減壓術治療視神經損傷的療效分析（附23例分析）［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（5）：270-272.

［4］武鐵.經顱視神經減壓治療創(chuàng)傷性視神經損傷12例療效分析［J］.國際眼科雜志，2011，11（4）：691-692.

［5］劉巧玲 .經顱視神經減壓治療視神經損傷的臨床療效觀察［J］.中華眼科醫(yī)學雜志，2014，34（1）：24-26.

［6］張字強，黃書嵐，徐海濤，等.顱腦損傷合并視神經損傷的診治探討［J］.中國臨床神經外科雜志，201l，16（6）：20-21.

［7］徐金山，馬景钅監(jiān)，于璐 .經翼點入路與經篩竇入路視神經管減壓術的解剖對比研究［J］.中華神經外科雜志，2008，30（9）：701-705.

［8］周躍飛，馮楓，侯紅武.內鏡經鼻視神經管減壓和經顱減壓術的對比研究［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2013，31（8）：364-366.

（收稿2015-02-11）

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1673-5110（2015）21-0110-02