術中超聲在腦腫瘤手術中的應用價值

何 垚 王文偉河南省人民醫院超聲科 鄭州 450003

術中超聲在腦腫瘤手術中的應用價值

何 垚 王文偉
河南省人民醫院超聲科 鄭州 450003

目的 采用術中超聲（IOUS）觀察不同腦腫瘤的顯示情況，探討術中超聲在神經顯微外科實時定位病灶，指導手術切除的臨床應用價值。方法 36例腦腫瘤患者進行術前、術中和術后全程超聲探測，術中專用無菌探頭置于腦實質和硬腦膜表面，觀察病灶的位置、形態、內部回聲、周圍水腫帶及血供，測量皮層深度，對病灶進行精確定位，確定手術切除入路，動態了解病灶情況，判斷病變切除程度。結果 所有病例均精確定位，病灶完全切除，無手術死亡病例。術中超聲能夠幫助快速準確發現病灶，大大縮短手術時間，降低術后并發癥的發生，病人術后恢復良好。結論 術中超聲能夠對神經外科手術實時重復全程監測，減少盲目操作導致的副損傷，提高診斷準確率和手術全切率，有很好的臨床應用價值。

術中超聲；腦腫瘤；神經顯微外科

腦腫瘤手術風險大，特別是位于深部的或靠近重要功能區及大血管附近的腫瘤，一些惡性腫瘤呈浸潤生長，與周圍正常腦組織難以區分，造成手術難以徹底切除，導致術后復發，嚴重影響患者生存質量。快速準確定位病灶，完全切除腫瘤，減少手術副損傷成為神經顯微外科成功與否的關鍵。術中超聲由于探頭頻率高、體積小、圖像清晰等優點，能夠實時定位病灶，在指導手術切除中發揮越來越大的作用。本研究應用術中超聲在術前、術中和術后全程監控，指導外科醫生快速準確切除病灶。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經外科住院的腦腫瘤患者36例，男24例，女12例，年齡8～64歲，平均32.5歲。所有病例術前均行CT、MRI檢查。

1.2 儀器與方法 采用ALOKA-α5彩色多普勒超聲診斷儀，術中專用小凸弧探頭及筆式線陣探頭，頻率為5～10 MHz，配備穿刺引導裝置。患者開顱去除骨瓣后，探頭表面涂耦合劑，連同導線一起套入一次性無菌塑料套內，用少量生理鹽水作耦合劑，探頭置于硬腦膜或腦組織表面，輕柔地進行多切面掃查，術前觀察病灶的位置、大小、內部回聲、周圍水腫帶、毗鄰關系及彩色多普勒顯示病灶內部及周邊的血流情況。測量距離皮層的深度，在腦表面精確定位，避開重要功能區，為術者提供最佳手術入路。術中根據情況實時監測，重復掃查確定腫瘤切除程度，必要時再次定位。術后瘤床充盈生理鹽水判斷腫瘤有無殘余，如有則超聲引導下再次切除。

2 結果

腦腫瘤術中超聲清晰顯示，腫瘤的位置：顳葉10例，枕葉8例，側腦室6例，額葉9例，小腦3例。聲像圖表現：囊實性10例，實性26例，高回聲19例，等回聲7例。腫瘤最大直徑3～7cm，腫瘤距腦表面距離1.8～4.0cm。快速精確定位，腫瘤定位時間（5.6±3.4）min，腫瘤準確定位36例（100％），其中4例（11.1％）位置較深，緊鄰側腦室和重要血管，術中重新定位；9例（25％）發生術中腦漂移，超聲修正定位。腫瘤全切除率36例（100％）。患者經術后病理確診，膠質瘤14例，腦膜瘤12例，轉移瘤6例，DNET神經上皮瘤4例。

本組36例患者術中超聲均很好顯示腫瘤的聲像圖特征，膠質瘤顯示為中等或偏高回聲，邊界清晰，可為實性或囊實性回聲，高級別的膠質瘤表現為形態不規則，周圍水腫帶明顯，內部回聲不均勻，可見鈣化和囊性變，血流豐富，而低級別的膠質瘤則形態比較規則，回聲相對均勻，可以在一定程度上提示腫瘤的惡性程度［1］。腦膜瘤多為強回聲，邊界清晰，較大的也可合并囊性變。轉移瘤表現為多發的強回聲，內部由于組織壞死而出現囊性成分，周圍稍低回聲水腫帶很明顯，周邊可見少量血流。DNET神經上皮瘤則多發生于兒童，表現為低回聲或中等回聲，邊界清晰，形態規則，周圍水腫不明顯，血流也不豐富。

3 討論

精確定位腦腫瘤對神經顯微外科手術至關重要，能夠保證手術順利以及減少手術副損傷。顱內腫瘤由于缺乏相對恒定的參照物或因腦組織的移位難以精確定位。術者根據腦溝及腦表顏色的變化或手指的觸覺來確定病灶的位置，這些對淺表腫瘤比較準確，而對深部腫瘤無能為力。神經導航、開放式CT、術中磁共振是目前神經外科手術較為先進的手段，能實時定位影像，及時發現和糾正偏差。但目前由于操作繁瑣、費用昂貴以及重復性差等問題，尚不能在臨床廣泛應用。術中超聲是將探頭直接作用于臟器表面，圖像分辨率高，診斷的敏感性和特異性大大提高［2］。近年來彩色和能量多普勒技術的廣泛應用，各種術中超聲專用探頭的研發，使得I0US不僅可以對病變進行定位診斷，還可以進行超聲引導下的穿刺活檢、射頻消融、粒子植入等治療。IOUS應用于神經外科，使病變及其毗鄰的解剖關系顯示更加清晰，彩色多普勒可以顯示病變內部及周圍的血流情況，結合術前影像檢查結果，術中可以精確地定位，協助制訂手術方案［3］。

術前超聲定位，首先以小凸弧探頭多切面探查病灶的位置并予以定位，測量病灶距離皮層的深度，輔助術者選擇最佳的手術入路。然后在術中由于操作界面加深，術野變小，術者需要借助顯微鏡手術，此時換作筆式線陣探頭探查。探查時，要注意區分腫瘤組織和正常腦組織，這時不僅要掌握科學的掃查方法，而且要有很好的術中超聲訓練，因為術中超聲沒有參照物，只能通過腦內的解剖結構和患者開顱的部位予以綜合判斷。一例靠近側腦室的膠質瘤患者，超聲表現為囊實性回聲，而且囊性部分靠近側腦室，腫瘤較大，周圍水腫明顯，側腦室受壓移位。將腫瘤實性部分切除后，超聲探查僅剩囊性部分，術者考慮位置較深，疑為側腦室，通過對側側腦室相對位置及測量皮層深度與術前圖像對比，應為腫瘤囊性成分，穿刺抽吸證實判斷。

術中實時超聲定位，腫瘤發現率和全切率100％。盡量避開重要功能區，選擇最佳手術入路，減少不必要的組織損傷，防止術后并發癥的發生。手術過程中，由于顱骨瓣切除、硬腦膜打開、腦脊液流失、病變切除及脫水劑的使用，可以造成術中腦組織明顯漂移，而術中超聲可以實時重復掃查，良好顯示病變的真實影像，及時對手術方案予以修正。本組中9例發生腦漂移，重新定位糾錯，完整切除病灶。在超聲引導下使腫瘤得到最大限度的切除。Kane等［4］幕上膠質瘤切除后進行組織活檢，將“殘留腫瘤”的IOUS表現與組織學進行對照，IOUS發現殘余腫瘤具有很高的特異性，能提高腫瘤全切程度。Moiyadi等［5］對膠質瘤進行前瞻性研究，將IOUS和術后MRI計算出的殘余腫瘤體積進行對比，兩者判定腫瘤切除程度的結果一致。但需注意的是，由于殘瘤與局部血栓、瘢痕均呈強回聲，區別起來有一定的困難，可通過彩色多普勒顯示局部可疑病灶有無血流信號來協助判斷殘瘤的存在。

二維超聲聯合三維超聲導航可彌補二維超聲的受掃查方位和深度不足。應用整合三維超聲的神經導航系統，可以提供高質量的超聲圖像，高度的導航精確性，區分腫瘤與正常的腦組織結構，甚至可以區分出正常腦組織與低級別的星形細胞瘤；解決了二維超聲的方向性問題，客觀地再現了術中腦組織移位。Ohue等［6］將整合三維超聲一神經導航系統應用于91例神經外科手術中，均導航準確，使腦移位對手術的影響大大降低。術中三維超聲的應用，圖像更加立體，臨床手術人員可以更好識別，從而更徹底切除腫瘤。Unsgaard等［7］的研究表明在手術中三維超聲對腫瘤組織與正常腦組織的邊界界定具有高特異性和敏感性（95％）。

IOUS直接作用于硬腦膜或腦組織表面，為術者提供更加準確的立體圖像，明確病變周圍的解剖關系，有助于病灶的準確定位，確定病灶邊界、范圍和與周圍組織的關系，確定最佳的手術入路，實時監控腫瘤切除情況，及時發現殘留腫瘤和血腫，減少手術損傷，并可縮短手術時間，手術后還可以進行及時復查，降低術后殘留的可能性，已成為神經外科手術中不可或缺的重要工具。

［1］Miller D，Heinze S，Tirakotai W，et al.Is the image guidance of ultrasonography beneficial for neurosurgical routine［J］.Surg Neurol，2007，67（6）：579-587.

［2］Upadhyay P，Tiwary G.Real-time intraoperative ultrasonography in the surgical resection of brain lesions：A cheap，effective，and quick alternative［J］.J Neurosci Rural Pract，2010，1（2）：127-128.

［3］Thambidorai CR，Adbel LK，Zulfiqar A.Currarino’s triad：Intraoperative ultrasound image-guided surgery［J］.J Indian Assoc Pediatr Surg，2010，15（4）：137-138.

［4］Kane RA，Kruskal JB.Intraoperative ultrasonography of the brain and spine［J］.Ultrasound Quart，2007，23（1）：23-39.

［5］Moiyadi A，Shetty P.Objective assessment of utility of intraoperative ultrasound in resection of central nervous system tumors：A cost-effective tool for intraoperative navigation in neurosurgery［J］.J Neurosci Rural Pract，2011，2（1）：4-11.

［6］Ohue S，Kumon Y，Nagato S，et al.Evaluation of intraoperative brain shift using an ultrasound-linked navigation system for brain tumor surgery［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（4）：291-300.

［7］Unsgaard G，Rygh OM，Selbekk T，et al.Intra-operative 3Dultrasound in neurosurgery［J］.Acta Neurochir（Wien），2006，148（3）：235-253.

（收稿2015-01-12）

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1673-5110（2015）21-0101-02