1例顱腦損傷合并血氣胸及骨盆骨折患者的護理

唐麗華河南省人民醫院神經外科三病區 鄭州 450003

1例顱腦損傷合并血氣胸及骨盆骨折患者的護理

唐麗華
河南省人民醫院神經外科三病區 鄭州 450003

顱腦操作；血氣胸；骨盆骨折；護理

2013-05我科成功救治一例顱腦損傷合并血氣胸及骨盆 骨折的患者，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

陳某某，男，23歲。患者急診入院，平車推入病房，檢查患者意識清楚，表情痛苦，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，雙耳可見皮膚挫裂傷伴出血，雙外耳道可見血性分泌物，全身多發擦傷，會陰部及陰囊瘀血腫脹，有血性液流出。全身CT顯示：（1）右側顳骨、雙側巖骨、左側蝶骨大翼、蝶竇壁多發骨折，伴雙側乳突、雙側外耳道內及左側鼻腔后部積液；（2）顱內多發積氣；（3）雙肺挫裂傷；頸根部及上縱膈散在積氣；（4）左側氣胸；（5）右腎小結石或血管壁鈣化可能；（6）左側第一肋骨、左側恥骨上下肢、右側髂骨、骶骨右側份多發骨折；（7）考慮胸段、腰段椎管內局部少量積氣可能；（8）頸椎生理曲度略變直。初步診斷：（1）急性顱腦損傷，骶骨骨折并顱內積氣；（2）左側耳廓撕裂傷；（3）雙肺挫裂傷并左側氣胸；（4）骨盆骨折。患者請泌尿外科、骨科、普外科急會診，密切觀察病情變化。24h后因左側氣胸導致血氧飽和度持續下降明顯，行左側胸腔閉式引流術。10d后患者病情穩定，無并發癥發生，轉骨科繼續治療。

2 護理

2.1 病情觀察（1）嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化：觀察兩側瞳孔是否等圓、等大、直接、間接光反射是否靈敏。避免腦疝發生而延誤搶救時機。（2）休克的病情觀察與護理：嚴密觀察患者生命體征、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小＜20mm-Hg，SBP降至＜90mmHg或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。嚴密觀察患者意識狀態，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、發紺等表現。嚴密觀察每小時尿量，是否＜30 mL/h；同時注意尿比重的變化。注意觀察電解質、尿常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。（3）疼痛的觀察與護理：關注患者的疼痛，患者頭、胸部、腰背部疼痛的主訴，觀察患者疼痛時的面部表情、面色、出汗、四肢末梢濕度，使用面部表情評分法評估患者的疼痛，當疼痛評分＜4分時，給予權限以內的方法止痛，當疼痛評分＞4分時，立即報告醫生并遵醫囑用藥，評估用藥后的效果。

2.2 腦脊液耳漏的護理 預防感染，枕下可墊無菌巾，外耳道每日用消毒棉蘸70％乙醇擦拭2～3次，注意觀察腦脊液的顏色和量，向患者和家屬做好健康宣教，切勿用手掏耳，禁止堵塞、禁止沖洗，保持引流通暢。不能進行腰穿，以免壓力突然降低引發腦疝，預防感冒，以免咳嗽、引發腦壓增高而影響漏口愈合［1］。

2.3 胸腔閉式引流管的護理 保持管道的密閉和無菌，使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規范，防止感染。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，以利積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。引流瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情況下引流瓶不高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時擠壓引流管，每30～60min擠壓一次，防止血塊凝結。每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量。指導患者有效呼吸，功能鍛煉。

2.4 骨盆骨折的護理 每15min觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導尿，詳細記錄，及時匯報醫生，為搶救提供有力的依據。嚴密觀察會陰部出血情況，有無休克征象，遵醫囑應用止血藥物，定時復查血常規，必要時給予輸血治療。請骨科急會診建議暫保守治療待顱內病情穩定后轉骨科手術治療。

2.5 預防并發癥

2.5.1 預防下肢深靜脈血栓：指導患者家屬按摩雙下肢，間歇性充氣加壓泵，2次/d，30min/次，能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態，能防止血栓形成。

2.5.2 預防泌尿系感染：無菌尿袋應低于恥骨聯合位置，保持會陰部清潔衛生，用稀釋絡合碘消毒尿道口2次/d，如遇大便污染隨時清潔消毒。注意觀察導尿管不可扭曲受壓，翻身時不可牽拉尿管，以免增加患者的不適。嚴密觀察患者尿液的量、顏色、性狀，如有異常及時通知主管醫師及時采取正確的處理。最好給予抗返流尿袋，定時放尿，更換尿袋1次/周，如遇尿液有渾濁、沉淀應每日更換。行膀胱沖洗或更換尿袋時應嚴格無菌操作，每周檢驗1次尿常規，尿細菌培養1次，以便及時發現感染。鼓勵患者多飲水，2 000～3 000mL/d，以保證足夠的尿量，增加內沖洗作用［2］。

2.5.3 預防壓瘡：此患者病情危重，生命體征不穩，合并有骨盆骨折，翻身受限，這種情況更易發生壓瘡，要進行特別的注意和護理［3］保持皮膚清潔干燥，給予剃頭，頸面部擦傷處給予生理鹽水清潔，酒精消毒預防感染。每天檢查患者后枕部、肩胛骨、骶尾部、雙足跟皮膚情況。頭部給予水枕減輕后枕部壓力，增壓患者的舒適度，骶尾部應用壓瘡貼，給予30°翻身，或者托起骶尾部，減輕組織壓力，及時更換骶尾部看護墊，應用氣墊床，保持局部皮膚清潔，床單平整，無褶皺、無渣屑。雙足跟應用白色純棉布裝的小米袋墊起，預防雙足跟和內外踝發生壓瘡，每天檢查患者皮膚，班班交接，向患者及家屬講解壓瘡發生的相關因素和預防措施，鼓勵患者及家屬共同參與壓瘡的預防。

2.5.4 預防肺部感染：鼓勵并指導患者深呼吸，有效咳嗽，協助患者定時翻身扣背，遵醫囑給予鹽酸氨溴索霧化吸入，稀釋痰液，以利于痰液排出體外。

2.5.5 預防關節攣縮：請康復科會診，在康復師指導下、循序漸進協助患者作被動運動，鍛煉肢體，促進血液循環。鼓勵患者在床上做自主運動。

2.6 飲食護理 患者為男性青年，全身多處傷，代謝快，營養需求多，要避免負氮平衡，請營養科會診，根據其病情及飲食習慣，給予適當的動物肝臟、瘦肉等富含鐵的食物，橙黃色水果以及深綠色蔬菜的攝入，為身體提供足夠的碳水化合物、蛋白質、脂肪、鈣鐵鋅等礦物質及多種維生素，維持身體需要量。烹調方式應以蒸煮燉為主，指導患者及家屬給予面條、米粥、牛奶、雞蛋、蔬菜水果等易消化吸收半流食或軟食，做到少量多餐。

2.7 心理護理 與患者的溝通中發現患者因懼怕床上大小便而不思進食，及時向患者講解充足營養與疾病康復的重要性，護士會幫助患者解決排便問題。消除患者思想顧慮，鼓勵患者戰勝疾病的信心，護理操作前多與病人溝通，征得同意取得信任，操作中注意保護患者隱私。以取得他們的信任，才能預消除患者的緊張感和陌讓感患者感，使其愿意配合醫護人員進行治療［4］

3 結果

10d后患者病情穩定，雙外耳道未再有血性液流出，左側胸腔閉式引流管固定良好，無肺部感染、深靜脈血栓形成，遵醫囑轉骨科，擬行骨盆骨折切開復位內固定術。患者情緒穩定，積極配合治療，無并發癥發生。

4 結論

顱底骨折合并腦脊液漏很容易引發顱內感染，血氣胸患者常常有反常呼吸，危機生命，骨盆骨折是嚴重的外傷，休克發生率高，救治不當有很高的病死率，此患者由于顱腦損傷合并顱底骨折、腦脊液漏、血氣胸、骨盆骨折伴會陰部損傷，生命體征極不穩定，全身多處疼痛，翻身困難，且易出現并發癥，護理難度增大。在全體醫務人員的共同努力下，通過嚴密觀察患者病情變化，有效避免了腦疝的和休克的發生；通過腦脊液耳漏的護理，有效預防了顱內感染；通過胸腔閉式引流管的護理，促進積液排出、恢復胸膜腔負壓；通過正確翻身，保持皮膚清潔及減壓護理、會陰部護理、疼痛的護理、康復指導、氣壓治療、主動和被動運動等功能鍛煉，減輕了患者痛苦，有效預防了壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓的形成等并發癥；給予飲食指導心理護理，及健康教育，提高了治療效果，促進了患者的康復。

［1］曹偉新，外科護理學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2005：360-364.

［2］殷磊，護理學基礎［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2005：318.

［3］陳玉琴，梁笑華，曾巧環.65例難免壓瘡病人的護理體會［J］.當代醫學，2009，15（10）：124-125.

［4］張華，劉婷婷.護患溝通在神經外科護理中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（6）：9-10.

（收稿2015-03-12）

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1673-5110（2015）21-0144-02