59例大型聽神經瘤顯微手術治療的體會

全 斌

廣西桂東人民醫院神經外科 梧州 543001

隨著影像學廣泛開展，顯微手術不斷進步，聽神經瘤的手術治療效果也有了明顯提高。大型聽神經瘤的手術治療目的由保存患者的生命轉變為全切除腫瘤的情況下，保留面神經功能，提高生活質量。我院2006-01—2013-10對59例大型聽神經瘤行顯微外科手術治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2006-01—2013-10在我院住院治療的大型聽神經瘤患者59例，男38例，女21例；年齡22～68歲，平均（42．6±3．4）歲；病程0．5～10a，平均（2．8±0．7）a；其中單側聽神經瘤57例，雙側聽神經瘤2例；臨床表現：耳鳴、眩暈、聽力下降、耳聾、聽力減退或喪失、面部麻木、疼痛、輕度面癱、抽搐、聲音嘶啞、吞咽嗆咳、行走不穩、視力下降、頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫。

1．2 影像特征 所有患者均行顱底薄層CT 和MRI檢查，59例患者CT 增強掃描表現均有內耳道不同形態改變，絕大多數呈錐型或漏斗型擴大。MRI示腫瘤T1加權像上呈低信號或等低信號及等混合信號，T2加權像呈高信號或高、等混合信號，大多數可見腫瘤呈蒂狀深入內聽道，內耳門擴大，以內聽道口為中心生長，增強后腫瘤實質部分明顯均勻強化，囊變部分不強化。腫瘤直徑3．7～5．5cm。

1．3 手術方法 經氣管插管全麻后側臥位，頭部前屈，頭架固定，使乳突位于最高處，用膠布把病側肩向下肢方向牽拉。術中面神經電生理監測。采用患側枕下乙狀竇后入路，耳后1．5cm 處乳突后皮膚切口長8～10cm，約4．0cm×3．0cm橢圓形骨窗，上達橫竇，外至乙狀竇邊緣；顯露橫竇和乙狀竇，弧形剪開硬腦膜，釋放橋池、延髓小腦側池或枕大池內腦脊液，待小腦半球充分塌陷后暴露橋小腦角的腫瘤，用明膠海綿保護后組腦神經。如顱內壓稍高，開顱前行側腦室枕角穿刺，置管引流。術中必要時可切除小腦半球外1／3 腦組織，將蛛網膜與腫瘤分開，于腫瘤后壁切開腫瘤，吸除囊液，行瘤內分塊切除減少腫瘤體積；先分離腫瘤下極與后組腦神經和小腦后下動脈之間的粘連，再分離腫瘤囊壁與小腦半球腹側面和腦干粘連部分，在聽神經三角找到面神經和聽神經，沿腫瘤表面仔細分離受壓變扁的面神經、聽神經，妥善保護好面、聽神經和腦干；然后分離切除腫瘤上極和前部，最后切除內聽道腫瘤，若腫瘤與腦干粘連緊密，不強行分離切除殘余腫瘤。手術過程在面神經監測下，操作細致、輕柔，盡量避免電灼，如止血用低電量電凝。術后創腔置引流管。

2 結果

2．1 療效 59例患者，腫瘤全切除54例（91．53%），次全切除5例（8．47%）。面部神經解剖保留神經51例（86．44%），未保留8例（13．56%），無死亡。

2．2 術后并發癥 吞咽輕度困難1例，瘤床血腫3例，發音嘶啞3例，共濟障礙1例，三叉神經受損1例。5例殘留腫瘤行γ刀治療。

2．3 術后隨訪 所有患者隨訪1～6a，平均（3．2±0．2）a，根據House-Brackmann分級標準，Ⅰ～Ⅱ級32例（54．24%），Ⅲ～Ⅳ級17例（28．81%），Ⅴ～Ⅵ級10例（16．95%）。

3 討論

聽神經瘤起源于聽神經鞘，是顱內神經瘤中最多見的一種良性腫瘤，占顱內腫瘤的8%～10%［1］。腫瘤向橋腦、小腦角內側生長，占橋小腦角腫瘤的75%～95%［2］。最常見的癥狀為腫瘤壓迫前庭神經造成緩慢進展的患者感覺性聽力下降，病史可長達數年［3］。大型聽神經瘤（最大徑≥3cm）與重要的血管、神經、小腦及腦干毗鄰，其生長部位隱蔽，解剖結構復雜，其手術難度較顱內其他腫瘤要大得多［4］。面神經麻痹和聽力喪失是聽神經瘤術后常見的并發癥，全切腫瘤并完整保留面神經甚至聽神經功能與術后患者生活質量的提高已成為神經外科醫生所追求的最大目標。采用枕下開顱乙狀竇后經內聽道入路（suboccipital retrosigmoi d transmeatalapproach，SRT），可切除任何大小的腫瘤，最大程度的達到面部神經和耳蝸神經的解剖保留。大型聽神經瘤顯微手術切除腫瘤，最大限度保留神經功能，以提高患者術后生存質量，是當今神經外科醫生最大的挑戰。

3．1 手術入路選擇 枕下乙狀竇后入路仍是聽神經瘤的最佳入路方法［5］。其手術入路優點為：（1）簡單快捷，路徑短，視野開闊，操作空間廣泛，易于辨認解剖標志；（2）能提供良好的腫瘤-腦干界面清楚視野，尤其適合于大型聽神經瘤切除；（3）均能達到充分暴露腫瘤，腫瘤與內聽道關系完全顯露，有利于面神經重建和聽力保存；（4）采用小骨窗開顱，大大降低了腦組織暴露；（5）腫瘤全切率和面神經保存率較高［6］。但該手術入路也有缺點，如可能因過度牽拉小腦而引起小腦水腫、梗死、出血等，故需術中需耐心釋放腦脊液，必要時切除小腦半球外側1／3腦組織。

3．2 面神經保護 在面神經生理監測下，面神經的全程解剖是保留面神經功能的重要基礎，大型聽神經瘤往往對腦干造成相當嚴重的壓迫和移位，但是面神經起始點不變，它只是隨著腦干的移位而移位。術中盡可能保持蛛網膜的完整，切除蛛網膜外的腫瘤，可有利保護面神經。第四腦室側孔處脈絡叢前方即是面聽神經的發出點［7］，是術中尋找面神經腦干端的重要標志。腦干側腫瘤多數與周圍的小腦半球和腦干及神經之間有一層蛛網膜，沿此層逐步分離腫瘤，邊分離邊用神經電生理技術監測，以確定面神經的走行。面神經在內聽道的固定位置是內聽道前上1／4 橫嵴上方，垂直嵴腹側，其下為蝸神經，背側為前庭神經上、下支。因而要全切腫瘤，多需磨除內聽道后壁，通過磨開內聽道辨認內聽道內的面神經后，再沿面神經內聽道部分向腦干側分離，以減少面神經受損機會。如粘連無法分離，可殘留腫瘤包膜在面神經上，以保護面神經的功能。腫瘤全切與否固然重要，但相比神經缺失造成的患者生活質量下降，殘余少部分腫瘤或包膜并非不可［8］。殘余腫瘤術后γ刀治療。

3．3 腦干保護 （1）部分腫瘤表面與腦干緊密粘連，如分離困難，不可強行分離追求全切。腫瘤與腦干粘連常見原因，是囊內殘留瘤組織嵌入腦干，而非瘤壁與神經組織的粘連，因此瘤內容切除后，瘤體塌陷，瘤壁即松動；若粘連仍緊，讓腦搏動將腫瘤推出，切不可從腦干上切除腫瘤［9］。一旦出現心率變慢，需暫停操作。（2）保護腦干相關血管：注意不要損傷小腦前下動脈、小腦上動脈及橋腦動脈；小腦后下或前下動脈分支常行走于腫瘤下極，發出分支參與腫瘤主要供血，電凝切斷腫瘤供血動脈時應避免損傷主干和非腫瘤血管。不要輕易電灼腫瘤包膜上的任何血管，只能在確認是供瘤的血管后，才可在靠腫瘤端小心電灼切斷。

［1］王忠誠．神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2008：694-697．

［2］周良輔．現代神經外科學［M］．上海：復旦大學出版社，2001：447．

［3］閔有會，張輝，姜羽．大型聽神經瘤的顯微外科治療［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13（2）：59-61．

［4］張方成，魏志玄．大型聽神經瘤顯微外科治療及其相關解剖的探討［J］．中國臨床神經外科雜志，2011，16（3）：129-131．

［5］桂松柏，馬駿，孫輝，等．大型聽神經瘤顯微外科治療24例分析［J］．蚌埠醫學院學報，2006，31（4）：753-755．

［6］Yates PD，Jaclder RK，Satar B，et a1．Is it worthwhile to attempt hearing preservation in hrger acoustic neuromas［J］．Otol Neurotol，2003，24（3）：460-464．

［7］Ciric l，Zhao JC，Rosenblatt S，ct a1．Suboccipital retrosigmoid ap pronch for l＿emoval of vestibular flchwaxlnolnafl：facial nel＇ve function and hearing preservation［J］．Neuro surgery，2005，56（3）：560-570．

［8］鄒文輝，廖聲潮，黃瑋．大中型聽神經瘤的顯微手術治療與面神經功能保護［J］．廣西醫科大學學報，2012，29（1）：83-84．

［9］周良輔．神經外科手術步驟點評［M］．北京：科學技術文獻出版社，2011：255．