以動眼神經麻痹為表現的大型或巨大后交通動脈瘤治療

林愛龍 朱 殊 程新富 張志強 錢 晟 陳映紅 譚宗德

解放軍161醫院神經外科 武漢 430010

顱內前循環動脈瘤占所有動脈瘤的85% 以上，頸內動脈-后交通動脈是其好發部位之一。動眼神經麻痹是大型或巨大型后交通動脈瘤的特征性表現，治療方法可采用開顱手術夾閉動脈瘤或血管內介入治療。我科自2007-01-2013-12收治的大型或巨大型后交通動脈瘤其臨床癥狀主要以動眼神經麻痹患者13例。現報告如下。

1 材料與方法

1．1一般資料 本組患者13例，男5例，女8例，年齡45 ～72 歲，平均59．2歲。

1．2 臨床表現 以漸進性一側眼臉下垂為主要臨床表現，部分病人伴頭昏或頭痛癥狀，同側瞳孔散大2例，未見雙側眼臉下垂。按Hunt-Hess分級由于病人均有動眼神經麻痹癥狀故均劃定為II級。

1．3 影像學檢查 病人確診主要有三種方法：MRA、CTA及DSA。經MRA 診斷2例，6例CTA 診斷，余均行DSA 檢查。11例為單側大型或巨大型后交通動脈瘤，1例合并對側后交通動脈瘤，1例合并同側脈絡膜前動脈瘤。

1．4 手術治療 開顱手術11例。均采用標準翼點入路：切口起自于耳屏前約1cm、顴弓上緣向上向前，終止于中線發際內或中線旁3cm；5例患者開顱前于頸部顯露術側頸內動脈以供臨時阻斷。2例多發動脈瘤行血管內介入治療，其中合并脈絡膜前動脈瘤者采用支架輔助。

2 結果

11例患者行開顱動脈瘤夾閉術，均成功夾閉瘤頸；2例行血管內介入治療。術后隨訪3～12個月，均恢復良好，無死亡，無偏癱失語，動眼神經麻痹癥狀1周后改善，完全恢復6例，部分恢復5例，2例在隨訪期限內無明顯改善。由于術前動脈瘤均未破裂，無蛛網膜下腔出血，因而腦血管痙攣癥狀亦不明顯。

3 討論

3．1 關于影像學檢查的選擇 大型或巨大型后交通動脈瘤由于瘤體大，故MRA、CTA 及DSA 均可確診，遺漏的可能性不大，故上述檢查方法均可勝任。不少學者認為：傳統的DSA 具有侵襲性，費時長，可誘發動脈瘤破裂。認為在相當程度上CTA 可替代DSA。理由是：（1）CTA 是一種快速、相對無創傷性、價格較低的檢查；（2）CTA 在顯示動脈瘤的形態和輪廓方面優于二維DSA；（3）CTA 提供了清晰的三維血管重建圖像，且圖像可任意旋轉，對外科手術計劃很有幫助［1-3］。我們體會是：本類患者因術前動脈瘤未破裂，不存在病人因動脈瘤破裂而存在顱內血腫問題，仍然建議首選行全腦血管造影術（DSA），雖然多排CT 進展甚快，對顱內動脈瘤的顯示有了極大的進步，但對動脈瘤而言，DSA 所提供的信息仍不是CTA 所能比擬的。瘤頸與載瘤動脈的關系，動脈瘤與周邊重要小血管的關系，手術中可能碰到的重要血管等，DSA 特別是三維成像均能給出滿意的回答。因此，DSA 仍然是診斷顱內動脈瘤的“金標準”。當然，如動脈瘤破裂，有較多量的顱內血腫形成，為節約時間可行CTA 檢查，以求盡快得出診斷、盡快開顱手術清除血腫減壓并處理動脈瘤。無疑，CTA 結合DSA 可給術者更多的信息和幫助。

3．2 選擇手術入路 本組動脈瘤顯微手術者均采用標準翼點入路手術。由于動脈瘤體巨大，手術較復雜，是否采用“鎖孔”手術可根據所在單位條件和術者情況視情處理，但術前全面的評估和準備極為重要，輕率手術可能導致嚴重后果［4］。本組開顱手術患者均未采用。我們認為微創是指對腦組織或神經的保護，頭皮或肌肉的保護應放于次要，對中小醫院或顯微技術不是非常嫻熟者而言，片面追求“鎖孔”手術并不一定合適。

3．3 術中破裂的動脈瘤處理 本組病例中動脈瘤術中破裂3例，2 例解剖瘤頸過程中破裂，1 例調整動脈瘤夾時破裂。動脈瘤術中破裂時，出血可能很洶涌，應立即控制性降壓，用吸引器吸住出血口或用兩組吸引器，一組吸住術野，一組吸住破口；同時迅速暴露、解剖及分離動脈瘤及載瘤動脈遠近端，予以臨時性阻斷，盡快夾閉動脈瘤［5］。本組經上述處理成功夾閉動脈瘤頸，術后未發生嚴重并發癥。術前頸部顯露同側頸內動脈以供阻斷可避免術中手忙腳亂。本組有5例巨大后交通動脈瘤，由于瘤體不規則或有子瓤或患者有中度頭痛，動眼神經麻痹癥狀進行性加重，判明動脈瘤術中破裂可能性大，故在開顱前均在頸部顯露頸內動脈，以提供術中動脈瘤破裂時臨時阻斷的機會，術前仔細研判影像學資料、術中作好磨除前床突的準備、備好血液回收重輸裝置等措施對手術的順利實施均有積極意義。

3．4 夾閉動脈瘤后的檢查 動脈瘤頸夾閉后還要認真完成下列操作：盡量完整暴露動脈瘤及瘤周結構，從各方向觀察瘤頸是否徹底夾閉，有無誤夾，在載瘤動脈與動脈瘤夾之間有無動脈瘤殘存，載瘤動脈及其臨近分支是否出現扭曲和閉塞［6］。

為使患者動眼神經麻痹癥狀盡快改善，術中應盡量減少對動眼神經的干擾和牽拉，為減少瘤體占位效應應切除減壓，切開動脈瘤應以近中端為主。在動脈瘤血管內介入治療后，彈簧圈植入后會很快在瘤體內形成血栓，從而使動脈瘤體縮小而遠離動眼神經，同時動脈瘤對動眼神經的搏動性沖擊消失，因而神經麻痹癥狀會很快改善。

［1］Laidlaw JD，Siu KH．Early surgery for aneurysmasubarachnoid hemorrhage：outcomes for a consecutive seriesof 391patients not selected by grade or age［J］．J Neurosurg，2002，97（2）：250-259．

［2］Mocco J，Ransom ER，Komotar RJ，et al．Preoperative pre-diction of long-term outcome in poor-grade aneurysmasubarachnoid hemorrhage［J］．Neurosurgery，2006，59（3）：529-538．

［3］張晉寧，黃錦聰，田進軍．DSA 與CTA 在顯微夾閉前交通動脈瘤術前評估的對比研究［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2013，18（4）：170-171．

［4］許百男，孫正輝．顱內巨大動脈瘤的手術策略［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2004，3（3）：193-195．

［5］陸永建，李明昌，何偉文，等．早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血［J］．中華顯微外科雜志，2006，29（4）：252-154．

［6］沈建康，胡秉誠，趙衛國，等．前組循環動脈瘤的顯微外科手術［J］．中華神經外科雜志，2001，17（2）：75-76．