立體定向X－刀加血腦屏障開放化療治療腦轉移瘤

王 鈺 雷 鵬 朱 迪 劉 奇

甘肅蘭州軍區蘭州總醫院神經外科 蘭州 730050

腦轉移瘤是最常見的顱內惡性腫瘤之一，隨著醫學影像學技術的發展及腫瘤患者生存時間的延長，腫瘤腦轉移的發病率有逐年上升趨勢［1］。顱內多發轉移瘤及位于腦深部及重要功能區的腦轉移瘤，一直是神經外科的治療難點之一。我科1998－04－2010－09采用德國Brain LAB X－刀，加用血腦屏障開放、頸動脈灌注化療相結合的方法治療腦轉移瘤患者102例，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男69 例，女33 例；年齡28～77 歲，平均41.8歲。發病時間2～8個月，平均5.1個月。顱內轉移瘤的診斷依據頭顱CT 和（或）MRI增強掃描。顱內轉移瘤的分布：單發轉移瘤47例，多分布于顳、額、頂、枕部，少數分布于小腦半球；多發轉移瘤55例，病灶分布于大腦半球、小腦及腦干。原發惡性腫瘤包括：肺癌82例，乳腺癌7例，胃癌5例，直腸癌3例，黑色素瘤1例，腎癌3例，其他1例。

1.2 治療方法

1.2.1 立體定向X－刀治療：所有患者均采用德國Brain LAB X－刀進行治療。患者取適當體位，在2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉成功后，安裝立體定向框架，后實施立體定向CT 掃描，全腦增強，3mm 層厚連續掃描。將數據傳入工作站，根據腫瘤所在位置和數目，對眼球、腦垂體、下丘腦、視神經和腦干給予保護，依據量—效關系原則制定治療方案。一般最多治療5個腫瘤，腫瘤中心劑量為24～30Gy，平均26Gy；周邊劑量16～28Gy，平均16.5Gy。選用不同的準直器（5～40mm），單次X 刀放射外科治療。

1.2.2 血腦屏障開放、頸動脈灌注化療：在X 刀治療后3～7d行血腦屏障開放、頸動脈灌注化療。一般在病變側（或腫瘤數目較多的一側）頸動脈進行穿刺，穿刺成功后接輸液管，先注入罌粟堿30mg開放血腦屏障，約2min后頸動脈內輸入0.9%氯化鈉注射液100mL＋卡鉑注射液400 mg，采用輸液泵控制滴注速度，30min內均勻滴完。在灌注化療過程中密切觀察生命體征變化，化療結束后給予地塞米松注射液10mg、安定注射液10 mg靜推，并給予20%甘露醇注射液125mL靜滴。1個月后重復治療1次，連續3次。后每隔3個月進行化療1次。

2 隨訪及結果

本組通過6個月～3.5a隨訪，患者臨床癥狀在治療后1.5～3個月改善90例。神經影像學檢查顯示，腫瘤體積縮小或消失88例，保持穩定9例，腫瘤體積增大5例。病人存活1a以上59例，2a以上25例。

3 討論

隨著醫學影像學技術的發展及腫瘤患者生存時間的延長，腫瘤腦轉移的發病率有逐年上升趨勢，15%～30%的顱外惡性腫瘤會發生顱內轉移，其中50%的患者死于各種腦轉移瘤所致并發癥［2］。雖然化療和免疫治療已使除腦以外身體各部位原發惡性腫瘤的控制率得以提高，患者生命得到延長，但由于血腦屏障的作用，化療和免疫治療對腦轉移瘤作用有限，這無疑增加了對腦轉移瘤治療的難度。腦轉移瘤對該類患者的存活和生存質量具有較大影響［3］，如不治療，其中位生存期僅為1～2個月［4］。在傳統的治療方法中，全腦放療作為腦轉移瘤的主要治療手段，可使患者中位生存時間延長至3～6個月［5－6］。

隨著立體定向放射外科技術的發展，立體定向放射治療（X－刀、伽馬刀）以其小野集束劑量分布集中，靶區周邊梯度變化大及周圍正常組織受量少的特點，已被廣泛應用于腦轉移瘤的治療。使用立體定向放射治療腦轉移瘤的局控率可達85%～96%，中位生存時間為3.3～14.2個月［1，13］。

采用立體定向放射外科對腦轉移瘤進行治療，關鍵是優化治療方案。包括對重要神經和結構的保護、腫瘤組織的確認和構畫、處方劑量及減少照射熱點等。在治療過程中應注意以下幾點：（1）投射劑量：應根據轉移瘤的體積、數目、瘤周水腫情況、腫瘤對于射線的敏感程度以及與腦干等重要功能區的位置等因素靈活掌握［1，7］。（2）一次治療腫瘤的數目：在多發腦轉移瘤中，究竟一次可以治療多少腫瘤目前尚有爭議。我們認為不應單純考慮腫瘤的個數，應考慮治療腫瘤的總體積和腫瘤在腦內的分布以及與重要神經組織的關系［7－8］。

立體定向放射外科對腦轉移瘤的局部控制率已得到公認，但其不能阻止癌癥患者再發腦轉移瘤。近年來采用局部選擇性腫瘤供血動脈內灌注治療法受到高度評價。由于動脈灌注法可以直接將化療藥物送到腫瘤的供血血管，不像靜脈化療法先經過體循環、肺循環，從而大大提高了腫瘤內的血藥濃度，增強了治療效果。同時，由于藥物先經過靶區再回流到靜脈系統，后到體循環，因此，大大的減少了藥物對全身系統的不良反應，減少了各種并發癥的發生，提高了病人對于化療的耐受性，在臨床上被越來越多的神經外科醫生采用。我們在進行頸動脈灌注化療時，先注入罌粟堿注射液，能夠在短時間內開放血腦屏障，使化療藥物透過血腦屏障而作用于腫瘤而發揮更大作用。卡鉑注射液是周期非特異性抗腫瘤藥，可以直接作用于DNA，抑制分裂旺盛的腫瘤細胞。并已被證實在小細胞肺癌、卵巢癌、頭頸部癌和惡性淋巴瘤的治療方面已取得了肯定的療效［9－12］。

根據本組隨訪，應用立體定向放射外科結合血腦屏障開放、卡鉑化療治療腦轉移瘤可提高患者的生存質量，延長生命。文獻報道［13］已經證實，腦轉移瘤患者的生存除受腦部病變影響外，原發病灶的發展和身體重要臟器癌細胞轉移同樣決定患者存活和生存質量。因此，對惡性腫瘤腦轉移患者需要進行多學科多種治療措施的結合，以控制病變，延長患者生命及提高生存質量。

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